1.南陽市中心醫(yī)院婦科(河南 南陽 473000)

2.南陽市中心醫(yī)院麻醉科(河南 南陽 473000)

孫 麗1,* 高 毅2

子宮肌瘤是女性常見良性腫瘤，主要由子宮平滑肌增生形成，發(fā)病率較高。多數(shù)子宮肌瘤無明顯癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)子宮出血、腹部包塊、疼痛等，甚至引起不孕和流產(chǎn)[1]，需予以有效治療。高強度聚焦子宮肌瘤消融術(shù)(high-intensity focused ultrasound ablation，HIFU)是通過熱消融原理治療子宮肌瘤，療效確切且并發(fā)癥少，已獲得眾多學者認可[2-3]。目前影像學檢查是HIFU術(shù)中監(jiān)測和療效評估的主要手段，較為常用的影像學方法為磁共振成像技術(shù)(magnetic resonance imaging，MRI)，但常規(guī)MRI對HIFU治療效果評估效能不高，而磁共振成像動態(tài)增強(dynamic contrast enhance-magnetic resonance imaging，DCE-MRI)能夠定量分析腫瘤組織血流動力學，可能在療效評估方面有更大優(yōu)勢[4]。故本研究探討了DCE-MRI在HIFU療效評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料將我院2017年10月至2019年1月接受HIFU治療的53例子宮肌瘤患者作為研究對象，年齡22～49歲，平均年齡(35.79±6.43)歲；肌瘤直徑5～17cm，平均直徑(11.72±3.15)cm；肌瘤位置：前壁25例，側(cè)壁11例，后壁17例。

納入標準：術(shù)前經(jīng)B超、CT等影像學檢查確診為子宮肌瘤；年齡≥18歲，單發(fā)肌瘤；知情同意。

排除標準：合并其他婦科疾病，如盆腔炎、其他類型生殖道良惡性腫瘤；盆腔器官嚴重粘連；妊娠及哺乳期；腹部接受過大劑量放療；有MRI檢查禁忌癥。

1.2 方法所有患者在治療前1周和治療后3d行DCE-MRI檢查，儀器為GE Medical System SignaHDxT 3.0T MRI掃描儀，檢查前適當排空膀胱，檢查時患者取仰臥位，掃描范圍為整個盆腔，矢狀位和軸位快速自旋回波序列T1WI掃描參數(shù)：TR/TE為714ms/12ms，視野(FOV)24cm×24cm，矩陣352×192，脈沖重復激發(fā)次數(shù)(NEX)2，層厚/層距為3mm/1mm。快速自旋回波序列T2WI結(jié)合脂肪抑制掃描參數(shù)：TR/TE為4000ms/30ms，NEX2，F(xiàn)OV為24cm×24cm，矩陣320×256，層厚/層距為3mm/1mm。DCE-MRI掃描參數(shù)：TR/TE為4.8ms/2.2ms，F(xiàn)OV為38cm×34cm，矩陣320×224，掃描40期，每期7s。采集動態(tài)增強序列，通過高壓注射器注入Gd-DTPA對比劑行增強掃描，Gd-DTPA劑量為0.1mmoL/kg，注射流速3.0mL/s，再采用同流速的生理鹽水管(20mL)完成動態(tài)增強掃描過程。

1.3 圖像分析將所得影像送至GEADW4.4工作站予以處理，采用Cinetool軟件分析，選取肌瘤實質(zhì)部分強化明顯的層面劃分感興趣區(qū)(ROI)，注意避開大血管、囊變及壞死區(qū)域，由軟件自動生成時間-信號強度曲線，記錄治療前患者DCE-MRI各項參數(shù)，包括速率常數(shù)(Kep)、容量轉(zhuǎn)移常數(shù)(Ktrans)、細胞外血管外間隙容積比(Ve)、血漿容積指數(shù)(Vp)、最大強化率(SERmax)、增強峰值(PH)，重復測量3次，取平均值。

1.4 療效判斷根據(jù)MRI常規(guī)掃描和增強掃描后肌瘤血流灌注情況，測量肌瘤三維徑線，瘤體體積=0.52×上下徑×橫徑×前后徑計算[5]，體積消融率(NPVR)=無灌注區(qū)體積(NPV)/靶肌瘤體積×100%。完全消融：NPVR≥90%，部分消融：NPVR＜90%。

1.5 統(tǒng)計學方法 利用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計量資料(±s)以t值檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。繪制ROC曲線分析DCE-MRI有意義的相關(guān)參數(shù)對HIFU療效的預測價值。

2 結(jié) 果

2.1 HIFU治療結(jié)果HIFU治療結(jié)果顯示，完全消融例數(shù)為27例，部分消融例數(shù)為26例。

2.2 完全消融組與部分消融組DCE-MRI相關(guān)參數(shù)比較由表1可知，完全消融組Kep、Ktrans、Ve、SERmax均低于部分消融組(P＜0.05)，Vp、pH值與部分消融組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.3 DCE-MRI相關(guān)參數(shù)與療效相關(guān)性分析繪制ROC曲線分析Kep、Ktrans、Ve、SERmax對HIFU療效的預測價值(圖1)，其曲線下面積依次為0.856、0.792、0.735、0.721(P＜0.05)，即Kep預測最佳閾值為1.077/min，敏感度為70.37%，特異度為80.77%；Ktrans預測最佳閾值為0.958/min，敏感度為92.59%，特異度為76.92%；Ve預測最佳閾值為0.873%時，敏感度為81.48%，特異度為46.15%；SERmax預測最佳閾值為320.21%時，敏感度為55.56%，特異度為76.92%。

圖1 Kep、Ktrans、Ve、SERmax預測HIFU療效的ROC曲線

3 討 論

子宮肌瘤在婦科中極為常見，其病因暫不清楚，一般認為與肌層細胞突變、性激素等有關(guān)。目前臨床治療子宮肌瘤主要為藥物和手術(shù)，但是前者效果不顯著，治療時間長，若停藥則易出現(xiàn)子宮肌瘤再增大，且易發(fā)生多種不良反應；后者主要包括子宮全切術(shù)與肌瘤剔除術(shù)，子宮全切術(shù)可根治子宮肌瘤，但對患者造成的損傷較大，且會引發(fā)卵巢早衰，而肌瘤剔除術(shù)術(shù)后容易復發(fā)，需再次手術(shù)。HIFU是近年來應用于臨床的一種實體腫瘤治療方法，通過超聲匯聚、穿透性強和不同組織吸聲特性，將局部吸收聲波的組織溫度在極短時間內(nèi)快速升到60℃，使蛋白質(zhì)變性而出現(xiàn)凝固性壞死，其安全性高，并發(fā)癥少，在肝癌、前列腺癌等治療中均有較好效果[6-7]。隨著HIFU的推廣應用，其也被用于子宮肌瘤的治療，且獲得較佳效果，但不同患者療效仍存在差異。因此，術(shù)前準確評估患者療效，有助于制定合適的個性化治療方案，減少無效治療給患者帶來的心理負擔和經(jīng)濟壓力。

表1 完全消融組與部分消融組DCE-MRI相關(guān)參數(shù)比較(±s)

表1 完全消融組與部分消融組DCE-MRI相關(guān)參數(shù)比較(±s)

組別 例數(shù) Kep(/min) Ktrans(/min) Ve(%) Vp(%) SERmax(%) PH值完全消融組 27 0.874±0.243 0.611±0.137 0.659±0.284 0.018±0.007 279.51±35.42 318.43±41.25部分消融組 26 1.368±0.397 1.319±0.308 1.085±0.493 0.020±0.009 346.28±54.96 340.77±65.21 t 5.487 10.882 3.873 0.905 5.277 1.496 P 0.000 0.000 0.000 0.370 0.000 0.141

MRI軟組織成像分辨率高，具有多參數(shù)、多方位成像特點，在評價腫瘤治療效果中具有重要價值。研究表示，術(shù)前檢查顯示T2WI高信號的子宮肌瘤進行HIFU治療后，消融體積小，療效不佳，需要再次治療[8]?？赡苁且驗椋琓2WI高信號提示肌瘤細胞排列緊密，血供豐富，治療過程中會因為“血流冷卻效應”導致聚焦超聲能量分散，故而對比低信號子宮肌瘤，消融效果較差[9]。國外學者研究表示，子宮肌瘤血管密度與MRI增強存在相關(guān)性[10]。韋超等[11]研究指出，相較于常規(guī)MRI，DCE-MRI更能反映子宮肌瘤血管灌注特點以及組織滲透性。DCE-MRI是以快速成像為基礎，可對某一層面進行多時相連續(xù)性掃描，能夠觀察所選的ROI在此時間段內(nèi)對比劑進入情況，評估腫瘤組織血流動力學。本研究將DCE-MRI相關(guān)參數(shù)(Kep、Ktrans、Ve、Vp、PH、SERmax)作為評估HIFU療效的指標，結(jié)果顯示，完全消融組Kep、Ktrans、Ve、SERmax均低于部分消融組(P＜0.05)，Vp、PH與部分消融組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，提示Kep、Ktrans、Ve、SERmax可能與HIFU療效有關(guān)。Ktrans是對比劑從血管內(nèi)向細胞外血管外間隙滲透速率的重要反映，與組織血容量、內(nèi)皮細胞表面積、血管滲透性有關(guān)，對于實體腫瘤，其擴增情況多依賴于新生血管，而新生血管發(fā)育多不成熟，血管內(nèi)皮細胞滲透性較高，Ktrans值也較大[12]。Kep為對比劑從細胞外血管外間隙向血管內(nèi)返流速率，也是血管滲透性的反映之一。Ve和組織病理結(jié)構(gòu)關(guān)系較為密切，當組織有微血管形成、發(fā)生囊變或壞死、細胞異常增生時，Ve值也會明顯增大[13]。SERmax是腫瘤到達最大強化程度的重要反映，可明確體現(xiàn)腫瘤增強程度[14]。本研究進行ROC曲線分析，結(jié)果顯示Kep、Ktrans、Ve、SERmax預測HIFU療效ROC曲線下面積依次為0.856、0.792、0.735、0.721(均P＜0.05)，預測敏感度依次為70.37%、92.59%、81.48%、55.56%，特異度依次為81.48%、80.77%、46.15%、76.92%，可見Kep、Ktrans、Ve、SERmax均對HIFU療效具有一定預測效能，其中Ktrans對HIFU療效預測效能最佳。

綜上所述，術(shù)前DCE-MRI參數(shù)Kep、Ktrans、Ve、SERmax可有效預測HIFU療效，可通過DCE-MRI篩選適合HIFU治療的子宮肌瘤患者或調(diào)整治療方案。