1.北京大學(xué)國際醫(yī)院放射科(北京 100080)

2.北京大學(xué)國際醫(yī)院超聲科(北京 100080)

馮元春1,* 李卿瑞1 薛麗芳2

卵巢的腫瘤組織類型復(fù)雜，是全身各臟器腫瘤類型最多的部位[1]。而卵巢腫瘤是指發(fā)生于卵巢上的腫瘤。它是女性生殖系統(tǒng)常見的腫瘤之一，各種年齡均可患病，其中以20～50歲最為多見[2]。卵巢惡性腫瘤是婦科惡性腫瘤中死亡率最高的腫瘤，其中上皮癌在卵巢惡性腫瘤中最為常見，其次是惡性生殖細(xì)胞腫瘤。卵巢位于盆腔深部，而且體積小，缺乏明顯的典型癥狀，很難早期發(fā)現(xiàn)[3]。由于早期無明顯癥狀，約65%～70%的患者發(fā)病時已是晚期，失去早期治療機會[4]。晚期患者一般會因腹痛、腹脹就診，部分晚期患者還會伴有食欲不振、體重下降等現(xiàn)象，5年生存率僅有25%～30.5%，是目前威脅婦女生命最嚴(yán)重的惡性腫瘤之一。早期篩查和早期正確診斷出卵巢腫物對降低卵巢惡性腫瘤的病死率有十分重要的意義。醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查是臨床醫(yī)學(xué)上常用的輔助檢查，主要的檢查手段有超聲檢查、CT及磁共振檢查等。其中超聲為臨床醫(yī)學(xué)上常用的檢查方法，超聲檢查費用低，操作簡單，且無X線輻射；螺旋CT掃描速度快，掃描層薄，加上強大的后處理技術(shù)，對盆腔病變顯示能力較強?；诖?，本研究初步探討了MSCT、二維聯(lián)合彩色多普勒超聲在診斷卵巢惡性腫瘤的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年4月至2019年3月期間在我院診治的80例卵巢惡性腫瘤的女性患者，均有手術(shù)后或穿刺病理診斷結(jié)果?；颊叩哪挲g范圍25～60歲，平均年齡(34.25±5.78)歲?；颊叱霈F(xiàn)的臨床癥狀體征有：腹痛、腹脹患者25例，月經(jīng)紊亂患者23例，陰道不規(guī)則流血者13例，腹部或盆腔包塊13例，其他癥狀者共有6例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)或穿刺病理檢查確診為卵巢惡性腫瘤患者；患者的影像檢查資料和病理學(xué)資料完整；能接受增強CT掃描無碘造影劑過敏者；患者均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非卵巢來源的其它惡性腫瘤患者；臨床檢查資料不完整的卵巢腫瘤患者；肝腎功能異常不能接受增強CT掃描的患者。

1.2 方法

1.2.1 二維彩色多普勒檢查 檢查儀器采用飛利浦二維彩色超聲診斷儀(Philips iU Elite)，選用1～5MHZ凸陣探頭。對腹盆部進(jìn)行掃描檢查。另外操作者可根據(jù)患者情況選擇加或不加陰道超聲檢查，如若加掃，可選用8.0MHZ的陰道探頭進(jìn)行檢查。患者進(jìn)行盆部超聲檢查時，膀胱需適當(dāng)充盈，取仰臥位；進(jìn)行陰道超聲檢查時，要排空膀胱，并采取截石位。通過橫向、縱向、斜向等多個方位觀察病變以及周圍累及情況，并記錄下腹盆腔內(nèi)腫塊的大小、位置，腫塊是囊性或?qū)嵭浴橛谢驘o回聲情況，后用二維彩色多普勒超聲觀察腫瘤內(nèi)部和周邊的血流情況。所有超聲檢查均在患者術(shù)前進(jìn)行。

1.2.2 MSCT檢查 采用西門子雙源CT(somatom definition flash dual-source CT)，患者取仰臥位，頭先進(jìn)，掃描范圍：膈肌頂部-盆腔底部，視患者病變累及的估計情況確定掃描范圍，目的是完整包括可能的轉(zhuǎn)移區(qū)域。部分患者在檢查前飲水，使膀胱適度充盈。掃描參數(shù)為：螺距1.0，電壓120V，電流80～29mAs。先行軸位平掃，再經(jīng)肘靜脈注入80mL造影劑(碘海醇，規(guī)格是100mL：300g(I)，揚子江藥業(yè))，注射速率為3～3.5mL/s，注射對比劑后35s，50～60s進(jìn)行雙期動態(tài)增強掃描，層厚5mm，間隔5mm，重建層厚0.63～1.0mm。將重建后的薄層數(shù)據(jù)在MSCT后處理工作站進(jìn)行冠狀位、矢狀位甚至多平面重建處理，得到腹盆腔的三個切面甚至MPR重建圖像。再將所有掃描圖像數(shù)據(jù)傳輸?shù)絇ACS系統(tǒng)，由影像診斷醫(yī)生仔細(xì)觀察圖像，并針對CT成像進(jìn)行分析評價。

1.3 觀察指標(biāo)根據(jù)上述檢查得到的影像學(xué)資料，分別總結(jié)二維彩色多普勒超聲檢查和MSCT掃描影像學(xué)結(jié)果；對比經(jīng)二維彩色多普勒超聲檢查、MSCT掃描以及兩者聯(lián)合檢查在卵巢惡性腫瘤的診斷靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件分析統(tǒng)計采集到的臨床影像學(xué)數(shù)據(jù)，計量資料采用(±s)描述；計數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 80例患者手術(shù)病理情況分析整理所有卵巢惡性腫瘤患者的手術(shù)后或穿刺病理診斷資料，80例患者檢查出卵巢惡性腫瘤病灶142個，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢腫塊者共有13例，單側(cè)卵巢腫塊者67例，其中腫塊位于右側(cè)卵巢者33例，腫塊位于左側(cè)卵巢者34例。病理診斷結(jié)果：卵巢惡性上皮性腫瘤68例，其中包括漿液性囊腺癌32例，黏液性囊腺癌19例，子宮內(nèi)膜癌17例，其他卵巢惡性腫瘤(以卵巢顆粒細(xì)胞瘤為主)12例。

2.2 不同影像學(xué)檢查對卵巢惡性腫瘤的診斷靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性比較由表1可知，二維彩色多普勒超聲對卵巢惡性腫瘤的診斷靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性分別為 77.50%、76.25%、80.00%，MSCT掃描在卵巢惡性腫瘤的診斷靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性分別為82.50%、81.25%、83.75%，兩者比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)；MSCT聯(lián)合二維彩色多普勒超聲對卵巢惡性腫瘤的診斷靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性分別為97.50%、97.50%、98.75%，明顯優(yōu)于單獨的二維彩色多普勒超聲檢查或單純MSCT 掃描(P＜0.05)。

表1 不同檢查方法在卵巢惡性腫瘤診斷的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性比較[n(%)]

2.3 二維彩色多普勒超聲檢查及MSCT掃描的影像學(xué)表現(xiàn)

2.3.1 二維彩色多普勒超聲的影像學(xué)表現(xiàn) 卵巢惡性上皮性腫瘤：超聲檢查可見盆腔內(nèi)大小不等的囊實性回聲腫塊，不均質(zhì)腫塊內(nèi)部可見不規(guī)則狀的網(wǎng)狀分隔，粗細(xì)不均，病變卵巢表面不光滑，囊性病變的囊壁較厚、但欠均勻，回聲可衰減或呈中等回聲，病變區(qū)域可呈致密或疏松狀改變，病變內(nèi)部常含有退行性小囊。部分可見囊內(nèi)壁結(jié)節(jié)或腫塊，還可見到一層較厚的實質(zhì)性“襯里”，亦可見少量分隔，部分分隔上血流稍豐富(圖1)。卵巢顆粒細(xì)胞瘤：病理大體觀為不均質(zhì)實性包塊，伴有不規(guī)則的囊性區(qū)域，腫瘤大小不等，呈圓形或腎形，表面光滑，瘤體切面為蜂窩狀或交錯纖維梁狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)部可見到大小不等的退行性小囊。超聲檢查病變實性部分以及部分分隔上見到血流豐富，呈高速低阻型。病變卵巢增大，常伴有子宮增大，子宮內(nèi)膜呈腺瘤樣增生。

2.3.2 MSCT掃描圖像特點 惡性上皮性腫瘤：盆腔內(nèi)卵巢分布區(qū)域見囊實性不規(guī)則腫塊，呈單房與多房囊性病變，累及卵巢增大，表面尚光滑，有包膜，囊內(nèi)可有乳頭狀突起(壁結(jié)節(jié)或腫塊)。多為單側(cè)卵巢受累及，少數(shù)為雙側(cè)。較大的卵巢軟組織腫塊伴壞死，內(nèi)部結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為乳頭狀突起，囊壁較厚，子宮前方盆腔或其余腹腔內(nèi)可見多少不等的腹腔積液，并常見多寡不等的腹膜種植性轉(zhuǎn)移灶，甚至一側(cè)的盆壁受侵犯，容易見到腹盆腔內(nèi)或腹膜后間隙的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。顆粒細(xì)胞瘤：表現(xiàn)為盆腔內(nèi)的不規(guī)則狀實性為主的腫塊，平掃密度欠均勻，內(nèi)部可見稍高密度區(qū)域(病理為腫塊內(nèi)伴隨出血)，以及不規(guī)則分布的稍低密度混雜，增強掃描示低密度囊性區(qū)域邊緣可見雜亂的纖維分隔，病變內(nèi)部見到多房囊性或完全囊性改變，囊內(nèi)無明顯的結(jié)節(jié)狀突起。可伴有子宮增大、子宮內(nèi)膜增厚(CT上表現(xiàn)為子宮體積增大，內(nèi)膜模糊增厚并明顯強化)，但很少見到腹膜種植或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖2)。

圖1 病理診斷為卵巢漿液性囊腺瘤(乳頭狀)二維彩色多普勒超聲圖像顯示多房性腫塊，囊內(nèi)可見多個乳頭突起，囊壁分隔上血流豐富。

圖2 病理診斷卵巢顆粒細(xì)胞瘤，MSCT增強動脈期掃描示盆腔內(nèi)巨大不規(guī)則狀囊實混合性腫塊，呈分葉狀，病灶右半部可見呈“葡萄串”樣排列的多囊病灶，病變的左半部實質(zhì)成份多于右側(cè)，增強后呈不均勻較明顯強化(*)，與周圍結(jié)構(gòu)的分界不清(粘連)，子宮體部形態(tài)模糊不清，宮頸部形態(tài)飽滿，并與病變左側(cè)部分粘連緊密。

3 討 論

卵巢惡性腫瘤是女性生殖系統(tǒng)的常見三大惡性腫瘤之一，臨床上報道的發(fā)病率僅低于子宮頸癌和子宮體癌[5]。起自卵巢的卵巢上皮癌，在患者手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)病變只局限于卵巢內(nèi)的病例不到30%，大多數(shù)的臨床病例是剖腹探查后，發(fā)現(xiàn)卵巢病變已擴(kuò)散到腹盆腔內(nèi)間隙或其他的腹腔器官，故卵巢惡性腫瘤的早期診斷是臨床上的一大難題[6]。目前，部分卵巢惡性腫瘤的病因仍不明確。卵巢惡性腫瘤臨床發(fā)病率的高危因素包括遺傳或家族性因素、環(huán)境因素以及內(nèi)分泌因素等。根據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，這些因素與卵巢惡性腫瘤的發(fā)病關(guān)系密切。有報道約20%～25%卵巢惡性腫瘤患者有家族史[7]。卵巢惡性腫瘤的早期患者多無明顯的臨床癥狀，一直到病變發(fā)展的晚期，患者才會出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹痛、消瘦等惡性腫瘤常見的繼發(fā)癥狀，隨著病情的進(jìn)展，70%的患者癥狀加重，耐受不了時去醫(yī)院就診，而此時病變侵犯到了晚期[8]。卵巢惡性腫瘤晚期已經(jīng)失去很好的完整手術(shù)切除的機會，即使股息性部分切除，術(shù)后存活率也較低，因此此類疾病的臨床死亡率較高，嚴(yán)重威脅到女性患者的生命周期和生存質(zhì)量。因此，積極探尋一種合適的診療方法，爭取盡早確診卵巢惡性腫瘤，盡早為患者爭取較為合適的手術(shù)治療時機十分重要。

臨床上，針對卵巢病變，會采用各種影像學(xué)檢查途徑相互補充檢查盲點，提高疾病診斷符合率。臨床超聲檢查、CT掃描(尤其是多層螺旋CT增強掃描)、MRI檢查等影像學(xué)檢查技術(shù)在各種腫瘤診斷中已經(jīng)廣泛應(yīng)用[9]。其中二維彩色多普勒超聲檢查又以其操作流程簡單、儀器設(shè)備小巧等優(yōu)點，廣受臨床醫(yī)務(wù)工作者青睞，而且超聲檢查無X線輻射損害，適合年輕女性患者的盆腔檢查。經(jīng)過長期臨床實踐沉淀，超聲檢查對于卵巢病變診斷被認(rèn)為是非常安全可靠的輔助性手段。后來出現(xiàn)的二維彩色多普勒超聲檢查又是超聲技術(shù)的一大飛躍[10]。盆腔超聲檢查可以在術(shù)前明確卵巢腫瘤的部位、大小、形態(tài)、病變的囊實性，以及病灶與周圍結(jié)構(gòu)器官的相互關(guān)系，周圍有無轉(zhuǎn)移灶和鄰近的淋巴結(jié)腫大。二維彩色多普勒超聲除了具有二維超聲結(jié)構(gòu)圖像的優(yōu)點，還能提供病變內(nèi)部及邊緣區(qū)域豐富的血流動力學(xué)信息[11]。且相對于CT或MRI檢查，超聲所花費的檢查費用相對較低，技術(shù)嫻熟的超聲操作者可進(jìn)行反復(fù)探查，且不受體型肥胖、腹部疤痕等因素的干擾，并能躲過腹腔內(nèi)可能存在的腸腔積氣的影響[12]。但是，由于部分卵巢良性腫瘤的病變內(nèi)部會存在缺血、囊性退行性改變等因素，導(dǎo)致病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)回聲雜亂，這類卵巢良性腫瘤的超聲圖像表現(xiàn)和卵巢惡性腫瘤的特征難以很好鑒別，容易造成誤診或漏診。

MSCT是在普通CT基礎(chǔ)上研發(fā)出來先進(jìn)的具有多排探測器的螺旋CT掃描儀，X線球管旋轉(zhuǎn)一圈，其對側(cè)分布的多個探測器可同時獲得多個掃描圖像，由于是螺旋式掃描，層厚可以達(dá)到非常薄，使得它不僅大大縮短了掃描時間，還能得到異常薄的掃描層厚和掃描間隔，而且在Z軸上圖像分辨率也較高，加上螺旋采集圖像，達(dá)到層面重疊可以有效減少錯層或漏層現(xiàn)象，掃描范圍也明顯擴(kuò)大。MSCT的快速掃描，能明顯減少腸蠕動或其他的運動偽影，能很好地捕捉到造影劑在血管內(nèi)快速流動信息；盆腔增強CT掃描效果較佳，較為有效地提高盆腔內(nèi)各個結(jié)構(gòu)近似密度之間的對比，提高鑒別能力。此外，技術(shù)完善的計算機輔助設(shè)施，使得MSCT還擁有強大的后處理功能，掃描后可以重建出高清晰的三維圖像，軸位、冠狀位、矢狀位重建圖像的顯示能力和器官解剖勾畫較二維彩色多普勒超聲的二維圖像質(zhì)量更具優(yōu)勢[13-14]。結(jié)合CT增強前后病變的密度改變(強化程度改變)，MSCT可以進(jìn)一步推測盆腔內(nèi)腫瘤的性質(zhì)，并能有效觀察盆腔或下腹部腫瘤在腹盆腔內(nèi)或?qū)χ車K器的侵犯種植轉(zhuǎn)移情況，有效指導(dǎo)臨床分期，并對指導(dǎo)手術(shù)治療有很大的幫助。本研究結(jié)果顯示，二維彩色多普勒超聲對卵巢惡性腫瘤的診斷靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性分別為77.50%、76.25%、80.00%，MSCT對卵巢惡性腫瘤的診斷診斷靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性分別為82.50%、81.25%、83.75%，略高于超聲檢查，但超聲檢查與MSCT掃描之間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，這與潘芝梅等[15]的研究結(jié)果相符合。本研究結(jié)果表明，卵巢惡性腫瘤的CT表現(xiàn)類型可以反映其病理改變，對定性診斷有一定的參考價值。此外，本研究還針對MSCT聯(lián)合彩色多普勒超聲診斷卵巢惡性腫瘤的臨床價值進(jìn)行了初步的分析，結(jié)果顯示：MSCT聯(lián)合二維彩色多普勒超聲對卵巢惡性腫瘤的診斷靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性分別為97.50%、97.50%、98.75%，明顯高于單純的彩色超聲和單獨MSCT掃描在卵巢惡性腫瘤的診斷靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性(P＜0.05)，表明MSCT聯(lián)合二維彩色多普勒超聲診斷卵巢惡性腫瘤的效能更好。綜上所述，采用二維彩色多普勒超聲檢查和MSCT掃描均能有效提供卵巢惡性腫瘤的臨床診斷，兩者聯(lián)合可以進(jìn)一步提高卵巢惡性腫瘤的診斷靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性。