綿陽市中心醫(yī)院放射科(四川 綿陽 621000)

代小兵 何川東 劉啟榆*鐘唐力 賀國慶 郭仲杰 王 忠

肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是一種高死亡率的原發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌我國最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率低于肺癌、胃癌、食道癌以及乳腺癌，但死亡率極高，分別占農(nóng)村和城市地區(qū)惡性腫瘤死亡率第一位和第二位[1]。根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示[2-3]，目前我國HCC患者根治性切除術(shù)后一年的生存率從39.3%增加到87.0%，但術(shù)后的五年生存率仍然只有15%～40%。缺乏有效的靶向治療和腫瘤轉(zhuǎn)移是原發(fā)性肝癌患者預(yù)后不良的主要原因[4]。經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是切除術(shù)后HCC患者最常用的治療方法，與其他保守治療相比，TACE可以阻斷腫瘤組織的血液供應(yīng)并顯著抑制腫瘤進(jìn)展，已經(jīng)成為HCC患者非手術(shù)治療的首選方案[5]。目前，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed Tomography，CT)以及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)可被用于HCC患者TACE術(shù)后療效評(píng)估，但CT和MRI評(píng)估HCC患者TACE術(shù)后療效的有效性并未被廣泛認(rèn)可[6-7]。因此，本研究以DSA檢測作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，比較多排螺旋CT(multi-slice spiral CT，MDCT)和MRI對(duì)HCC患者TACE術(shù)后臨床療效的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2013年2月到2019年2月在我院介入病房進(jìn)行治療的確診為肝細(xì)胞肝癌的患者90例，其中男性69例，女性21例，年齡35～60歲，平均年齡(50.3±12.3)歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，且所有參與本研究的患者均對(duì)本研究知情并簽訂知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年制定的《原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]；無DSA、MDCT以及MRI檢測禁忌；肝功能評(píng)級(jí)為Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)；肝內(nèi)病灶數(shù)低于5個(gè)，且無彌漫性病變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤出現(xiàn)肝臟內(nèi)部轉(zhuǎn)移；門靜脈癌栓患者；合并其他惡性腫瘤或傳染性疾??；孕婦、哺乳期或者不配合本次研究的患者；TACE術(shù)后DSA、MDCT或者M(jìn)RI任意兩個(gè)檢測間隔超過2周的患者。

1.2 數(shù)字減影血管造影DSA檢測選用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的ALLURA XPER FD20型號(hào)造影機(jī)，碘克沙醇注射液(國藥準(zhǔn)字H20103675，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)作為DSA檢測對(duì)比劑，用量20～40mL，注射速率為3.0～7.0mL/s。

1.3 多排螺旋CTMDCT掃描采用美國GE寶石能譜CT(Discovery CT 750HD)，檢測前病患禁食6～8h，檢測時(shí)患者取臥位經(jīng)平掃和增強(qiáng)掃描檢測。平掃參數(shù)：準(zhǔn)直器0.625mm；電流380mA，電壓150kV；層厚3.0～5.0mm，層距5.0 mm。增強(qiáng)掃描參數(shù)：對(duì)比劑為碘克沙醇注射液(國藥準(zhǔn)字H20103675，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)；注射速率2.0～3.0mL/s；動(dòng)脈期、門脈期以及延期器增強(qiáng)掃描時(shí)間分別為碘克沙醇注射后20～25、60～70、180s。GE AW4.6工作站對(duì)CT掃描圖像進(jìn)行后處理。

1.4 磁共振成像MRI檢測選用美國GE公司生產(chǎn)的1.5T Signa HDx Echospeed型號(hào)核磁共振儀，檢測前對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練且禁食6～8h，檢測時(shí)患者取仰臥位由頭到腳掃描。FSE T1WI平掃：TR/TE為450ms/15ms；FSE T2WI平掃：TR/TE為1000ms/85ms；增強(qiáng)掃描：TR/TE為4.8ms/2.3ms。其他參數(shù)：視野260mm×350mm，層厚6mm，矩陣384×512，對(duì)比劑為釓噴酸葡胺注射液(國藥準(zhǔn)字H10960045，北京北陸藥業(yè)股份有限，0.2mmoL/kg)，門脈期20s，靜脈期40s，延遲掃描60s。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS 20.0軟件包對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，χ2檢驗(yàn)比較組間差異；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MDCT及MRI對(duì)肝細(xì)胞肝癌TACE術(shù)后病灶殘余或病灶復(fù)發(fā)的評(píng)價(jià)共90例肝細(xì)胞肝癌患者在TACE術(shù)后進(jìn)行DSA、MDCT和MRI檢測，結(jié)果顯示(表1)：DSA檢測發(fā)現(xiàn)90例HCC患者有132個(gè)病灶，其中86個(gè)有腫瘤染色，提示90例HCC患者中86個(gè)病灶在TACE術(shù)后殘余或復(fù)發(fā)；46個(gè)無明顯腫瘤染色，提示46個(gè)病灶在TACE術(shù)后無殘余或復(fù)發(fā)。MDCT檢測發(fā)現(xiàn)90例HCC患者在TACE術(shù)后檢測出病灶64個(gè)，未檢測出病灶22個(gè)，且DSA提示的46個(gè)無殘余或復(fù)發(fā)病灶MDCT均未掃描出；MDCT掃描判斷HCC患者術(shù)后病灶殘余或復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確率為83.3%，敏感性為74.4%，特異度為100.0%。MRI檢測發(fā)現(xiàn)90例HCC患者在TACE術(shù)后檢測出病灶82例，未檢測出病灶4例，且DSA提示的46個(gè)無殘余或復(fù)發(fā)病灶MRI均未掃描出；MRI掃描判斷HCC患者術(shù)后病灶殘余或者復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確率為97.0%，敏感性為95.3%，特異度為100.0%。

表1 90例肝細(xì)胞肝癌患者TACE術(shù)后病灶殘余或復(fù)發(fā)影像學(xué)診斷結(jié)果

2.2 MDCT及MRI對(duì)肝細(xì)胞肝癌TACE術(shù)后腫瘤包膜檢出的結(jié)果分析90例HCC患者TACE術(shù)后DSA檢測出132個(gè)腫瘤包膜，而MDCT僅檢出為12個(gè)腫瘤包膜，MRI檢測出46個(gè)腫瘤包膜。以DSA檢測HCC患者TACE術(shù)后腫瘤包膜為“金標(biāo)準(zhǔn)”，MDCT腫瘤包膜的檢出率為9.1%，MRI腫瘤包膜的檢出率為34.8%。

2.3 肝細(xì)胞肝癌TACE術(shù)后典型病例影像學(xué)分析某肝細(xì)胞肝癌患者，性別男，年齡66歲，臨床確診肝細(xì)胞肝癌，進(jìn)行TACE手術(shù)治療后6個(gè)月來院復(fù)查。由圖1A可知，DAS檢測提示箭頭所指方向?yàn)橐粋€(gè)病灶殘余或復(fù)發(fā)；由圖1B可知，MRI檢測提示，患者右肝(白色箭頭)有高混雜信號(hào)，增強(qiáng)后病灶顯著強(qiáng)化，表明該處病灶不穩(wěn)定，提示病灶殘余或復(fù)發(fā)；由圖1C可知，MDCT掃描未見明顯強(qiáng)化，提示無病灶殘余或復(fù)發(fā)。

圖1 某肝細(xì)胞肝癌患者TACE術(shù)后6個(gè)月DSA(1A)、MRI(1B)和MDCT(1C)的診斷結(jié)果

3 討 論

雖然部分切除肝臟在治療肝細(xì)胞肝癌中具有較好的臨床效果，但由于HCC患者往往合并病毒性肝炎和肝硬化而導(dǎo)致肝功能儲(chǔ)備較差，不能耐受手術(shù)切除帶來的創(chuàng)傷，所以藥物治療、非手術(shù)治療或者其他姑息治療方案是治療HCC常用的臨床應(yīng)用方案[9]。TACE是指將導(dǎo)管選擇性或超選擇性插入到腫瘤供血靶動(dòng)脈后，以適當(dāng)?shù)乃俣茸⑷脒m量的栓塞劑或化療藥物，使靶動(dòng)脈閉塞，引起腫瘤組織的缺血壞死，由于其對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小、引起的并發(fā)癥少，是目前中晚期HCC患者首選的治療方案。但需要指出的是，盡管TACE可通過阻斷腫瘤的血液供應(yīng)途徑來抑制肝癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，但它也促進(jìn)新血管的形成，從而形成側(cè)支循環(huán)，難以有效地清除腫瘤病灶[9]。因此，在TACE術(shù)后評(píng)估病灶清除情況就顯得十分重要。

目前，DSA在評(píng)估HCC患者TACE術(shù)后臨床療效中的應(yīng)用已經(jīng)被廣泛認(rèn)可。DSA的基本原理是將注入造影劑前后拍攝的兩幀X線圖像經(jīng)數(shù)字化輸入圖像計(jì)算機(jī)，通過減影、增強(qiáng)和再成像過程把血管造影影像上的骨與軟組織影像消除來獲得清晰的純血管影像，是電子計(jì)算機(jī)與常規(guī)X線血管造影相結(jié)合的一種檢查方法。本研究結(jié)果顯示，90例HCC患者經(jīng)DSA可以檢測出86個(gè)腫瘤病灶殘留或復(fù)發(fā)，并檢測出46個(gè)腫瘤病灶在TACE后無殘留或復(fù)發(fā)。以DSA檢測結(jié)果作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，MDCT檢測HCC患者TACE術(shù)后腫瘤病灶的準(zhǔn)確率為83.3%，敏感性為74.4%，特異度為100.0%；MRI檢測準(zhǔn)確率為97.0%，敏感性為95.3%，特異度為100.0%。在腫瘤包膜檢測中，DSA可檢測出132個(gè)，而MDCT和MRI僅分別檢出12個(gè)和46個(gè)。這表明無論是在腫瘤病灶檢測的準(zhǔn)確率和敏感性上，還是在腫瘤包膜的檢出率中，MRI的診斷效果均顯著優(yōu)于MDCT。張?jiān)旱萚10]對(duì)比MDCT和DSA在原發(fā)性肝癌TACE治療后術(shù)后評(píng)估應(yīng)用價(jià)值時(shí)發(fā)現(xiàn)，以DSA檢測結(jié)果作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，MRI對(duì)與原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后腫瘤病灶殘余或復(fù)發(fā)檢測的準(zhǔn)確性、敏感性和特異度分別為63%、78%和100%。張芳等[11]研究發(fā)現(xiàn)，以DSA檢測結(jié)果作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，MRI對(duì)與原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后腫瘤病灶殘余或復(fù)發(fā)檢測的準(zhǔn)確性、敏感性和特異度分別為97%、93%和100%。此外，林志東等[12]和何明穎等[13]也均指出，MRI評(píng)估原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后臨床療效的價(jià)值要優(yōu)于CT。

造成MDCT在評(píng)估HCC患者TACE術(shù)后臨床療效方面劣于MRI的主要原因是[7,14-15]：第一，在CT檢測過程中，注射的造影劑沉積容易干擾活體組織成像，不利于血流的觀察；第二，CT由于分辨率低而難于檢測出較小的病灶，而TACE術(shù)后HCC患者腫瘤殘余或者復(fù)發(fā)的病灶均較?。坏谌?，MRI分比率高，可以多平面立體成像，有利于病灶的檢測和結(jié)構(gòu)分析。

綜上所述，與MDCT相比，MRI在肝細(xì)胞肝癌患者TACE術(shù)后腫瘤病灶殘余或復(fù)發(fā)的檢出準(zhǔn)確率和敏感性更高，腫瘤包膜的檢出率更高，在評(píng)估HCC患者TACE術(shù)后療效上要優(yōu)于MDCT。