1.柳州市工人醫(yī)院放射科(廣西 柳州 545000)

2.柳州市工人醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(廣西 柳州 545000)

陳 航1 陳肖華2,*

急性肺動脈栓塞(acute pulmonary embolism，APE)為臨床常見急危重癥，具有較高的致殘率及致死率，可引起肺動脈壓及右心室負荷增高，而發(fā)生右心室功能不全[1]。因此，同時評估APE嚴重程度及右心室功能情況有其必要性。雙源電子計算機斷層掃描(dual-source computed tomography, DSCT)可通過功能軟件量化碘對比劑含量，客觀反映肺栓塞所致的肺灌注缺損，且能覆蓋全肺，避免多次掃描，縮短掃描時間，在APE診斷中發(fā)揮重要作用[2]。DSCT肺動脈成像(computed tomography pulmonary angiography，CTPA)能反映肺血管樹的阻塞部位及程度，并能直接評估右心室與左心室短軸最大徑比(RV/LV)水平而判斷患者右心室功能不全情況，有利于確診APE嚴重程度[3]。雙能量肺灌注成像(dual energy perfusion imaging，DEPI)則能評估肺血流分布情況。APE患者肺動脈完全或不完全栓塞時，均能引起相應(yīng)部位肺血阻斷或減少，使DEPI圖像呈現(xiàn)灌注缺失或減低，而DEP在診斷APE中也具有較高敏感性[4]。基于此，本研究回顧性分析我院68例APE患者臨床資料，以評估CTPA、DEPI對其診斷價值，以期為臨床診斷APE嚴重程度提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年4月至2018年9月我院68例APE患者的臨床資料。納入標準：進行DSCT檢查者；臨床資料完整者。排除標準：伴有嚴重基礎(chǔ)心肺疾病、肺氣腫、肺腫瘤、肺不張等肺部疾病者；DSCT圖像不清晰者；碘過敏者；腎功能不全者。68例APE患者中男性47例，女性21例；年齡18～75歲，平均年齡(56.17±11.16)歲；其中胸痛37例，胸悶11例，心悸15例，咳嗽25例，咯血8例，呼吸困難19例，下肢水腫6例；既往下肢深靜脈血栓病史32例，外傷或手術(shù)史12例，心腦血管病史29例。

1.2 檢查方法采用DSCT掃描儀(德國西門子公司)行常規(guī)定位掃描，在全肺視野下確定掃描范圍，進行增強掃描，參數(shù)設(shè)置如下：管電壓80、140kV，管電流213、51mA，旋轉(zhuǎn)時間0.33s，探測器準直器64×0.6mm，螺距0.5，層厚0.75mm，重建間隔0.5mm，F(xiàn)OV 260mm。對比劑使用碘普羅胺(生產(chǎn)企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，規(guī)格：100mL/62.34g，批準文號：J20100030)，注射劑量75～85mL，注射速度5mL/s；利用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)確定延遲時間，將感興趣區(qū)設(shè)為肺動脈主干，在其密度達100HU時，延遲6s后掃描自動執(zhí)行；以4mL/s速率注射30mL濃度為0.9%的生理鹽水，掃描方向選為頭足方向，掃描胸廓入口至膈肌平面。將原始數(shù)據(jù)重建為80kV圖像、140kV圖像、80kV與140kV(3：7)融合圖像共3組層厚0.75mm數(shù)據(jù)。采用雙能量軟件行數(shù)據(jù)處理，獲得DEPI圖像，相隔1周后，分析CTPA圖像及心臟相關(guān)參數(shù)。

1.3 參數(shù)評估方法(1)CTPA血管阻塞指數(shù)[5]：根據(jù)栓塞程度設(shè)定加權(quán)系數(shù)，無栓塞0分，部分栓塞1分，完全栓塞2分；另以肺段為單位計算栓塞部位積分，單個肺段栓塞為1分；CTPA血管阻塞指數(shù)=∑(n×d)/40×100%，其中n為栓塞段數(shù)，d為加權(quán)系數(shù)。(2)DEPI灌注缺損指數(shù)[6]：根據(jù)圖像顯色記錄灌注程度，紅色至綠色為正常灌注區(qū)(0分)，綠色至藍色為輕中度灌注缺損區(qū)(1分)，藍色至黑色為重度灌注缺損區(qū)(2分)；DEPI灌注缺損指數(shù)=∑(n×d)/40×100%，其中n為栓塞段數(shù)，d為灌注程度。(3)RV/LV：在CTPA重建四腔心圖像中，分別測量RV、LV最大短軸直徑；RV短軸直徑在三尖瓣環(huán)直徑最大層面中測量RV內(nèi)壁至室間隔內(nèi)面的最大距離，LV短軸直徑在二尖瓣環(huán)直徑最大層面中測量LV內(nèi)壁至室間隔內(nèi)面的最大距離。

1.4 APE嚴重程度評估方法根據(jù)患者臨床癥狀及體征出現(xiàn)動脈收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降＞40mmHg，心率＞100次/min，呼吸頻率＞25次/min，血氧分壓＜60mmHg，判斷為嚴重APE[7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以(±s)表示，計數(shù)資料以例或百分比形式表示；統(tǒng)計學(xué)方法包括t檢驗、χ2檢驗、Pearson相關(guān)分析，給出的統(tǒng)計值有t值、χ2、r值、P值。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 不同APE嚴重程度患者血管阻塞指數(shù)、灌注缺損指數(shù)及RV/LV比較68例APE患者中嚴重APE 28例(41.18%)，納入嚴重APE組；非嚴重APE 40例(58.82%)，納入非嚴重APE組；嚴重APE組血管阻塞指數(shù)、灌注缺損指數(shù)及RV/LV明顯高于非嚴重APE組(P＜0.05)，見表1。

表1 不同APE嚴重程度患者血管阻塞指數(shù)、灌注缺損指數(shù)及RV/LV比較(x-±s)

2.2 RV/LV與血管阻塞指數(shù)、灌注缺損指數(shù)的相關(guān)性分析經(jīng)Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，RV/LV與血管阻塞指數(shù)、灌注缺損指數(shù)呈顯著正相關(guān)(P＜0.05)，見表2。

表2 RV/LV與血管阻塞指數(shù)、灌注缺損指數(shù)的相關(guān)性分析

2.3 病例影像分析王某，男，61歲，右肺下葉段肺動脈完全栓塞；CTPA圖像顯示右肺下葉外、后基底段肺動脈栓塞(圖1A)，局部則可見肺段完全栓塞(圖1B)；DEPI圖像顯示按葉段分布的斑片狀灌注缺損(圖1C-1D)。

圖1 為同一患者影像圖片。圖1A-1B為CTPA圖像，圖1C-1D為DEPI圖像。

3 討 論

APE栓塞程度不僅能影響患者病情嚴重程度，也能引起不同程度右心室功能障礙，導(dǎo)致患者預(yù)后不一[8]。因此，分析APE栓塞程度、病情嚴重程度及右心室功能情況的相關(guān)性，對評估APE病情進展及預(yù)后有重要作用。美國心臟病協(xié)會表示，RV/LV水平能有效評估右心室功能不全，且RV/LV＞0.9可作為右心室功能不全的診斷標準之一[9]。也有大量證據(jù)顯示，RV/LV與APE臨床預(yù)后密切相關(guān)，RV/LV＞1是短期內(nèi)發(fā)生臨床不良事件的獨立預(yù)測因子[10]。則RV/LV可作為評估APE患者右心室功能的敏感指標。此外，APE栓塞程度可利用多種影像學(xué)檢查評估，其中DSCT下CTPA、DEPI為近年來常見研究方法，具有分辨率高、輻射劑量較低等優(yōu)點[11]。故本研究就CTPA、DEPI評估APE嚴重程度及右心室功能情況展開分析，并探究其相關(guān)性，以期為臨床診療APE提供新思路。

本研究結(jié)果顯示，68例APE患者中嚴重APE占41.18%。提示APE患病人群中病情嚴重者占比較大，臨床治療形勢嚴峻。且嚴重APE組血管阻塞指數(shù)、灌注缺損指數(shù)明顯高于非嚴重APE組，說明血管阻塞指數(shù)和灌注缺損指數(shù)在一定程度上可反映APE嚴重程度。這可能與隨著APE患者栓子的增多、梗阻肺段的增加，血管阻塞指數(shù)升高，導(dǎo)致栓塞血管遠端肺組織缺乏或無血流灌注，灌注缺損指數(shù)也增高，并引起機體氣體交換的有效毛細血管面積減少，通氣-灌注不匹配、彌散障礙、低氧血管，使APE臨床癥狀更為嚴重有關(guān)。此外，本研究中嚴重APE組RV/LV高于非嚴重APE組。說明隨著APE病情嚴重程度的升高，患者右心室功能不全程度也增加?？紤]該APE病情嚴重者肺動脈壓較高，右心室血液回流受阻越顯著，引起高右心室負荷，使患者右心室功能不全更為嚴重。

除上述結(jié)論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，RV/LV與血管阻塞指數(shù)、灌注缺損指數(shù)呈顯著正相關(guān)，說明隨著APE血管阻塞及灌注缺損程度的升高，右心室功能不全嚴重程度增加。推測該結(jié)果由以下2個因素共同作用引起：(1)APE血管阻塞及灌注缺損指數(shù)越高，栓塞越嚴重，右心室擴張、室間隔向左心室方向移位越明顯，引起RV/LV顯著升高；(2)隨著RV/LV的升高，心包腔壓力增大，造成左心室舒張、充盈受限，冠狀動脈灌注量也隨之下降，最終引起心排血降低、心肌缺血，并誘發(fā)右心室功能不全。

綜上所述，CTPA、DEPI能通過評估血管阻塞指數(shù)、灌注缺損指數(shù)及RV/LV水平，診斷APE嚴重程度及右心室功能情況，對于預(yù)測患者預(yù)后有積極意義。