秦皇島市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(河北 秦皇島 066000)

趙亮亮*

在冠心病檢查中，CT血管造影(CT angiography，CTA)應(yīng)用效果較好，既往CTA技術(shù)受掃描時間、圖像分辨率等因素的影響，圖像質(zhì)量存在一定差異，隨著CT檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，128層CT可提高心肌橋-壁冠狀動脈(myocardial bridge mural coronary artery，MB-McA)的檢出率，可作為診斷或評價MB-McA的高效方法[1-2]。冠狀動脈的易損斑塊可能是引發(fā)急性心血管事件的主重要因素，導(dǎo)致急性心肌缺血、心悸、心絞痛甚至猝死， MB-McA可以引起鄰近血管發(fā)生形態(tài)改變，其血流動力學(xué)也發(fā)生變化，易損斑塊的破損與心肌橋-壁冠狀動脈之間是否存在相關(guān)性，目前尚無相關(guān)報道[3]。本研究收集了78例存在易損斑塊者患者的影像學(xué)資料，旨在探討64排128層CT血管造影在急性冠脈綜合征中易損斑塊與MB-Mc相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2018年12月存在易損斑塊者78例作為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在溝通障礙或嚴(yán)重精神類疾病者；妊娠期婦女；合并CT檢查禁忌癥者；合并惡性腫瘤者；存在心律失常者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡39～80歲；經(jīng)冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)證實存在易損斑塊者；病例資料完整者研究對象均簽署研究知情同意書。78例患者中，男43例，女35例，年齡 39～80歲，平均年齡(66.16±3.18)歲；身高150cm～187cm，平均身高(171.05±6.91)cm；體重51～81kg，平均體重(69.12±5.96)kg?；颊呔嬖谛貝灐獯?、心悸等臨床癥狀，臨床合并疾病：高血壓疾病史12例，糖尿病疾病史19例。

1.2 檢查方法及圖像分析78例患者依照美國心臟協(xié)會的冠狀動脈分段法[4]，共檢查771段冠狀動脈節(jié)段。采用128層螺旋CT，冠脈CTA檢查采用心電門控技術(shù)。掃描范圍從氣管分叉下方1cm至膈肌水平。利用心臟血管分析軟件如容積成像(virtual reali technique，VRT)、最大密度投影(maximal intensity projection，MIP)、曲面重組(curved planar reformation，CPR)等處理方法顯示冠狀動脈各組血管分段。在每段斑塊MIP斷面(1mm)圖像中隨機(jī)取4個點，測量并記錄CT值并計算平均值，根據(jù)CT值判斷斑塊的性質(zhì)，由2名放射科具有主治醫(yī)師以上職稱的CT診斷醫(yī)師，采用分段法進(jìn)行雙盲評估圖像質(zhì)量及管腔狹窄程度，在PACS終端用點像素工具在橫軸位薄層重組圖像上測量斑塊CT值，粥樣斑塊的CT值＜60HU為易損斑塊。

1.3 觀察指標(biāo)比較易損斑塊伴MB-McA與易損斑塊不伴有MBMcA的急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的患病率。以CAG結(jié)果為參照，比較CTA顯示MB-McA長度、深度及狹窄程度的差異：(1)冠狀脈有部分隱藏于心肌后又淺露于心肌表面；(2)隱藏于心肌的節(jié)段被軟組織覆蓋，與心肌一樣強(qiáng)化。上述兩點均符合則診斷為深在型MB-McA。冠脈1/2以上環(huán)周但無完全包繞則為淺在型MB-McA。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行檢驗，正態(tài)計量采用(±s)進(jìn)行統(tǒng)計描述，采用t檢驗；計數(shù)資料采用率和構(gòu)成比描述，采用χ2檢驗，P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 78例易損斑塊伴心肌橋發(fā)生ACS情況78例患者中，共50例患者出現(xiàn)ACS，其中易損斑塊伴心肌橋-壁冠狀動脈患者30例，發(fā)生率為60.00%；易損斑塊無心肌橋發(fā)生ACS者20例，發(fā)生率為40.00%，低于易損斑塊無心肌橋未發(fā)生ACS率(χ2=4.000，P=0.046)。

2.2 CTA、CGA對MB-McA長度、深度及狹窄程度診斷比較CTA對深在型MB長度、淺表型及深在型MCA狹窄程度的診斷分別為(10.25±2.02)mm、(30.36±9.56)%、(49.69±14.85)%，與CAG檢查相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；CTA檢查診斷淺表型MB長度為(6.26±1.19)mm，低于CAG檢查[(4.61±1.25)mm]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，見表1。

表1 CTA、CGA對MB-McA長度、深度及狹窄程度診斷比較(±s)

表1 CTA、CGA對MB-McA長度、深度及狹窄程度診斷比較(±s)

檢查類別 例數(shù) MB長度(mm) MCA狹窄程度(%)淺表型 深在型 淺表型 深在型CTA 78 6.26±1.19 10.25±2.02 30.36±9.56 49.69±14.85 CAG 78 4.61±1.25 10.15±2.11 31.75±9.98 50.64±15.01 t - 8.456 0.302 0.888 0.397 P-＜0.001 0.76 0.375 0.691

3 討 論

急性冠狀動脈綜合征包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛。患者典型的表現(xiàn)為胸骨后悶痛、緊縮壓榨感和壓迫、灼燒感，呈間斷或持續(xù)性，伴有出汗、呼吸困難、惡心、窒息感，若得不到有效治療，患者的生命安全會受到嚴(yán)重威脅[5-7]。事實上大多數(shù)急性冠狀動脈綜合征是冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的結(jié)果，少數(shù)是由外傷、先天異常、動脈炎等非動脈粥樣硬化疾病導(dǎo)致的。冠狀動脈供血不足和心肌的需血之間存在矛盾，冠狀動脈血流量滿足不了心肌代謝需要的時候會引起心肌暫時的急劇缺氧、缺血，此時就會發(fā)生心絞痛。冠狀動脈粥樣硬化造成一支或者多支血管管腔狹窄和心肌的供血不足，供血不足急劇減少或者中斷，造成心肌持久急性缺血達(dá)到20～30min以上就可能導(dǎo)致心肌梗死。但對于尚未確診、疑似冠心病者，需要影像學(xué)檢查進(jìn)行確診，其主要目的為明確冠心病病情以為臨床制定合理的治療方案提供依據(jù)[8-9]。

心肌橋(myocardial bridge，MB)是冠狀動脈常見的一組解剖變異表現(xiàn)，從病理生理的角度考慮，MB冠脈血管主要因心肌纖維覆蓋，患者機(jī)體在心肌收縮時，心表面的冠脈受心肌擠壓開始出現(xiàn)變窄—管腔縮小—血液流速下降，直接影響遠(yuǎn)段心肌血液供應(yīng)出現(xiàn)不足，以致于患者出現(xiàn)心肌缺血臨床癥狀表現(xiàn)，往往病情嚴(yán)重程度與心臟負(fù)荷加重之間存在正相關(guān)性，在此同時MB越厚、MCA越長或者心率增快，也將影響患者血流[10-13]。MB-McA在尸檢中可以高達(dá)86%，雖然CAG被認(rèn)為是檢出MB-McA的主要手段，但CAG診斷率較低，CT作為臨床最為常見的影像學(xué)檢查手段之一，其掃描原理是利用精確準(zhǔn)直的X線束在短時間內(nèi)不間斷地完成人體組織或器官的容積掃描，128層CT成像時間快、經(jīng)濟(jì)實惠，雖然不可像CAG動態(tài)同步觀察，但CTA定位準(zhǔn)確更便于測量。本研究中，發(fā)現(xiàn)易損斑塊伴心肌橋-壁冠狀動脈患者30例，發(fā)生率為60.00%，低于易損斑塊無心肌橋未發(fā)生ACS率(P＜0.05)，這與MB-McA對易損斑塊破損有直接影響相關(guān)，合并情況下增加易損斑塊破損風(fēng)險，這為臨床積極預(yù)防及治療冠心病人提供了一定依據(jù)。

從CTA技術(shù)層面分析，需要注重設(shè)置值調(diào)校，降低影響冠脈CT血管造影成像質(zhì)量、強(qiáng)化程度的相關(guān)原因，可更有利于觀察心臟細(xì)小動脈斑塊、狹窄情況。在對MB-MCA的診斷中，適合觀察MB在心臟表面的血管形態(tài)，拓寬心率影響范圍的基礎(chǔ)中，在一定程度中保障了高心率患者冠脈血管成像質(zhì)量，這是心臟解剖無創(chuàng)性診斷的基礎(chǔ)。值得注意的是，CTA檢查診斷淺表型MB長度為(6.26±1.19)mm，低于CAG檢查[(4.61±1.25)mm]，可能與淺表型MB-MCA血管包繞程度小且管腔狹窄程度低有關(guān)，相對深在型，診斷中難度較大[14-15]。

綜上所述，易損斑塊伴有MB-MCA與不伴有MB-MCA發(fā)生ACS率存在差異，易損斑塊伴有MB-MCA發(fā)生ACS率高，為臨床早期積極預(yù)防及治療提供了一定依據(jù)。