無錫市人民醫(yī)院心外科(江蘇 無錫 214000)

徐 勇 李明秋*

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平提高和人口老齡化現(xiàn)象加劇，心臟瓣膜病變合并冠脈病變患病率遞增，老年人群是其發(fā)病主體，多因老年退行性改變誘發(fā)，且主要為主動(dòng)脈瓣膜病變[1]。目前，主動(dòng)脈瓣病變?nèi)詿o理想瓣膜成形方法，多數(shù)患者仍以瓣膜置換術(shù)為主要治療手段[2]。臨床對(duì)于年齡≥50歲的瓣膜置換術(shù)患者，術(shù)前均需為其實(shí)施冠脈造影檢查，以判斷其是否合并冠心病，若患者確診合并冠心病，則需同期實(shí)施主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)及冠脈搭橋手術(shù)，因這類手術(shù)操作繁雜、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，故術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估患者左心功能，對(duì)制定安全合理的治療計(jì)劃及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估極為關(guān)鍵[3-5]。一直以來，MRI便作為主動(dòng)脈瓣病變置換術(shù)前心功能評(píng)估手段，且是創(chuàng)性評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)與功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其無法在短時(shí)間內(nèi)一次掃描并觀察患者冠脈情況與心功能而應(yīng)用受限[6]。CT技術(shù)是近幾年來廣泛用于各類疾病診斷與病情評(píng)估的影像學(xué)手段，其具有掃描速度快、空間分辨率高、時(shí)間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛用于冠脈成像中，同時(shí)也可將其用于左心功能評(píng)估[7-8]。本研究將回顧分析我院確診為主動(dòng)脈瓣膜病變并需要接受瓣膜置換術(shù)治療的54例患者的臨床資料，將患者M(jìn)RI檢查結(jié)果作為對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，旨在分析雙源CT用于主動(dòng)脈瓣病變患者置換術(shù)前心功能評(píng)估的價(jià)值，以指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料分層整群抽樣，回顧分析2018年2月至2019年1月在我院診斷為主動(dòng)脈瓣病變并擇期接受主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的54例患者的臨床資料，其中男性患者38例，女性患者16例；年齡48～75歲，平均年齡(60.02±8.24)歲；其中主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形8例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴二尖瓣膜病變31例，主動(dòng)脈瓣退化變性15例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床資料完整；未合并其他可能對(duì)本次研究結(jié)果有影響的疾病，如惡性腫瘤等；年齡＜80歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性心律不齊者；血液流動(dòng)學(xué)不穩(wěn)定者；紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)者；經(jīng)查腎功能不全者；對(duì)碘對(duì)比劑過敏者；需要同時(shí)接受心臟起搏器植入手術(shù)治療者；有幽閉恐懼癥或心理疾病者。

1.2 檢查方法檢查期間需注意，為盡可能避免血液流動(dòng)學(xué)受影響，兩種影像學(xué)檢查期間均不可改變?cè)械慕o藥方法，以穩(wěn)定心率。全部影像學(xué)操作分別由放射科2名具有高年資的醫(yī)生進(jìn)行，各指標(biāo)取值均取3次，并計(jì)算平均值作為最后結(jié)果。

1.2.1 MRI檢查 使用飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)提供的3.0T磁共振掃描儀，四導(dǎo)聯(lián)向量心電觸發(fā)、呼吸導(dǎo)航監(jiān)視系統(tǒng)均為儀器配套，3.10mT最大梯度場(chǎng)，150T/m/sec切換率。檢查期間患者取仰臥位，于左胸前放置VCG導(dǎo)聯(lián)，右側(cè)橫隔佩戴呼吸導(dǎo)航帶，定位固定心臟線圈，連接心電門控系統(tǒng)，適當(dāng)調(diào)整電極距離及位置，利用心電圖R波發(fā)射射頻波。MRI開展前指導(dǎo)正確呼吸方式，叮囑平靜呼吸，吸氣末屏氣后獲取屏氣影像。參數(shù)：TE為1.9ms，TR為3.8ms，層厚為8mm，矩陣為200×256，F(xiàn)OV為284mm×350mm。掃面定位圖，矢狀位、冠狀位定位左室短軸，實(shí)施橫軸定位掃描，心尖、二尖瓣中點(diǎn)劃線，主線是窗內(nèi)顯示左室長(zhǎng)軸；后于心尖、二尖瓣中點(diǎn)劃線，四腔心位圖將顯示于主顯示窗內(nèi)；實(shí)時(shí)定位四腔心層面，層厚8mm，多次掃描后獲得多層多時(shí)相左室短軸影像，獲得垂直于室間隔的左室短軸成像，心尖至二尖瓣至左心室整個(gè)范圍為掃描范圍，總掃描時(shí)間為4～6min。圖像分析：將獲得的左室短軸影像輸入工作站，使用儀器配備心功能分析軟件程序內(nèi)Analysis系統(tǒng)，選中左心室短軸，將顯示左心心腔收縮期、舒張期短軸影像，將其放大至1.5倍，適當(dāng)調(diào)增窗位與窗寬，保證其血池-心肌對(duì)比度良好，均勻的血池信號(hào)強(qiáng)度，可清晰顯示心內(nèi)膜與心外膜邊界，對(duì)左室心外膜與心內(nèi)膜輪廓逐層半自動(dòng)手工描記。自動(dòng)計(jì)算心功能相關(guān)指標(biāo)值，包括左心收縮末期容積左心舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，EDV)、(left ventricular end-systolic volume，ESV)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)及每搏輸出量(stroke volume，SV)，結(jié)合時(shí)間參數(shù)獲得每個(gè)心動(dòng)周期時(shí)間容積曲線。

1.2.2 雙源CT檢查 經(jīng)雙源CT實(shí)施冠脈造影掃描。使用德國(guó)西門子公司提供的雙源CT掃描儀，采用人工智能觸發(fā)掃描，經(jīng)回顧心電門控系統(tǒng)，首先進(jìn)行心臟定位片掃描，主-肺動(dòng)脈窗層面降主動(dòng)脈為感興趣區(qū)，密度閾值設(shè)置為100HU。掃描范圍為氣管分叉至膈肌，掃描8～11s，根據(jù)注射速率與注射時(shí)間確定注射劑量，以歐乃派克作為對(duì)比劑，注射劑量為350mg/mL，參數(shù)：螺距0.2～0.46，層厚0.6mm，重組圖像層厚0.75mm、準(zhǔn)直器寬度0.6mm。對(duì)比劑注射后繼續(xù)追加50mL生理鹽水。圖像重建、測(cè)量、分析：錄入原始數(shù)據(jù)至工作站，經(jīng)回顧性心電門控技術(shù)與分段數(shù)據(jù)采集手段，實(shí)施左心短軸多平面重建與左心容積重建，左心短軸多平面重建層厚8mm，左心8～10層短軸成像。原始數(shù)據(jù)錄入工作站，經(jīng)左心室容積重建技術(shù)計(jì)算左室收縮期、舒張期容積，選擇收縮末期、舒張末期容積對(duì)應(yīng)的R-R間期時(shí)相錄入分析軟件，經(jīng)多平面左室短軸重建技術(shù)顯示左室短軸成像，將無法選擇血池的層面剔除，自動(dòng)勾畫左心腔收縮末期與舒張末期外膜面與內(nèi)膜面，手動(dòng)微調(diào)保證其精確性，勾勒乳頭肌于血池內(nèi)，由軟件自動(dòng)計(jì)算得出ESV、EDV、SV=EDV-ESV，LVEF=(EDV-ESV)/EDV。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，以(±s)表示計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson雙變量相關(guān)性檢驗(yàn)，雙源CT與MRI的一致性檢驗(yàn)采用可靠性分析檢驗(yàn)，經(jīng)組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)描述，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 左室功能相關(guān)指標(biāo)由表1可知，雙源CT測(cè)量得到的ESV略低于MRI，EDV、LVEF、SV水平略高于MRI，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 雙源CT與MRI檢測(cè)的左室功能相關(guān)指標(biāo)水平比較(±s)

表1 雙源CT與MRI檢測(cè)的左室功能相關(guān)指標(biāo)水平比較(±s)

檢查方法 EDV(mL) ESV(mL) LVEF(%) SV(mL)雙源CT 120.14±25.51 46.84±3.31 59.02±1.45 70.75±4.56 MRI 117.45±27.45 48.04±3.12 58.91±1.01 69.61±4.10 t 0.528 1.939 1.938 1.366 P 0.599 0.055 0.069 0.175

2.2 相關(guān)性分析雙源CT掃描得出的各個(gè)心功能數(shù)據(jù)與MRI各數(shù)據(jù)呈正相關(guān)(r＞0，P＜0.05)，見表2。

表2 不同檢查方法所得心功能相關(guān)指標(biāo)數(shù)數(shù)據(jù)相關(guān)性分析

2.3 ICC一致性描述雙源CT檢測(cè)用于主動(dòng)脈瓣病變置換術(shù)前心功能診斷各項(xiàng)度量指標(biāo)與MRI檢測(cè)一致性ICC值范圍為0.942～0.998，ICC值均大于0.8，雙源CT與MRI檢查間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 雙源CT診斷主動(dòng)脈瓣膜病變患者置換術(shù)前心功能各指標(biāo)與MRI的一致性分析

2.4 評(píng)估左心功能及冠脈狹窄雙源CT較與MRI相比，盡管兩者反映左心室功能的相關(guān)指標(biāo)無明顯差異，但MRI能直觀地反映左心容量變化，而雙源CT更能直觀地顯示冠脈狹窄程度，以判斷其是否合并冠心病，且不會(huì)增加放射劑量(圖1)。

圖1 MRI能直觀顯示心臟結(jié)構(gòu)中左心室收縮末期及舒張末期容量變化(1A-1B)，而雙源CT除了顯示左心室大小，更能顯示冠脈前降支的走形及其狹窄程度(1C-1D)。

3 討 論

目前用于左心功能評(píng)估的主要指標(biāo)有EDV、ESV、LVEF、SV等，這些指標(biāo)還可用于左室是處于失代償期還是代償期的評(píng)價(jià)[9]。EDV、ESV水平主要用于評(píng)價(jià)心臟舒縮容積，SV即一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左室射出的血液量，可直接反映心肌收縮強(qiáng)度與速度，其水平值為EDV與ESV之差[10-11]。LVEF是SV占左心室舒張末期容積百分比，其反映與評(píng)價(jià)心臟的泵血功能準(zhǔn)確性較SV更好[12]。因此，本研究主要測(cè)量患者EDV、ESV、LVEF、SV水平，以更好地評(píng)價(jià)患者左心功能。

本研究結(jié)果顯示，雙源CT與MRI各心功能指標(biāo)測(cè)量水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示雙源CT與MRI兩種影像學(xué)方法測(cè)得的各心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)無差異，均可用于主動(dòng)脈瓣病變患者置換術(shù)前的心功能評(píng)估。經(jīng)雙變量Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，雙源CT測(cè)得的各指標(biāo)與MRI各指標(biāo)值均呈正相關(guān)，提示雙源CT測(cè)量與MRI有較高的相關(guān)性。ICC是用來評(píng)價(jià)與衡量觀察者之間的信度及重測(cè)信度的系數(shù)，該指標(biāo)是一種理想的一致性評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)測(cè)量的隨機(jī)誤差及系統(tǒng)誤差較敏感，且能夠用于部分“重復(fù)度量”的非獨(dú)立變項(xiàng)數(shù)據(jù)[13-15]。ICC取值范圍為0～1，其中0代表不可信，＜0.4代表可信度差，＞0.75代表可信度好，＞0.8代表幾乎完全一致，1則代表完全可信[16]。本研究將MRI作為對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，雙源CT評(píng)價(jià)主動(dòng)脈瓣膜病變患者置換術(shù)前心功能與MRI一致性系數(shù)ICC范圍為0.942～0.998，提示雙源CT用于主動(dòng)脈瓣膜病變患者置換術(shù)前心功能評(píng)估可重復(fù)性好，準(zhǔn)確率高。雙源CT定位精準(zhǔn)，是由左室到心底的諸多平行高分辨剖面采集，得到的左室重量、容積等數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，且不會(huì)受到操作者主觀影響，有著較高的可重復(fù)性[17-18]。但雙源CT在用于心功能評(píng)價(jià)操作時(shí)仍需注意以下幾點(diǎn)：(1)在掃描與功能分析時(shí)應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、掃描參數(shù)及掃描方法，最大限度地減少人為誤差。如在本研究操作中，使用標(biāo)準(zhǔn)心臟短軸位定位，與真正左室長(zhǎng)軸垂直，這樣能夠提高檢查的準(zhǔn)確性與重復(fù)性。但所用軟件仍易受呼吸、心跳等影響，還應(yīng)人為手工干預(yù)勾畫，且人為手工勾畫也易受到主觀判斷等因素影響，造成不可避免的人為誤差；(2)參照患者具體情況為其調(diào)整對(duì)比劑使用劑量，通常對(duì)比劑注射劑量在80mL左右，這樣便可獲得較好的左室充盈度，血池與心肌間也有很好的密度對(duì)比，血池與心內(nèi)膜分界清晰度好，可提高計(jì)算機(jī)自動(dòng)勾畫左室內(nèi)膜與外膜形態(tài)的準(zhǔn)確性。但若是患者心率過快或心臟過大，則需要適量增加對(duì)比劑劑量，可增至90mL，否則可能會(huì)影響到血池亮度，導(dǎo)致心肌與血池分界不清晰，導(dǎo)致計(jì)算機(jī)無法自動(dòng)勾畫[19-20]。

綜上所述，雙源CT用于主動(dòng)脈病變置換術(shù)前心功能定量評(píng)價(jià)重復(fù)性好且結(jié)果準(zhǔn)確可靠，可一次評(píng)估患者冠狹窄情況及左心功能，不會(huì)增加放射劑量，安全性好，能夠?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣置換術(shù)合理手術(shù)的制定提供更多有價(jià)值的參考信息。