1.中航工業(yè)西安醫(yī)院影像科(陜西 西安 710077)

2.西電集團醫(yī)院影像科(陜西 西安 710077)

楊守珍1 魯 鍵1 陳 松2,*

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)是常見的肺部疾病的一種，指肺實質(zhì)內(nèi)單發(fā)圓形或類圓形致密影，直徑小于3cm，不伴有肺不張、淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、肺炎及肺內(nèi)和轉(zhuǎn)移征象[1-2]。在臨床上將SPN分為良性和惡性兩大類，其中肺癌是惡性SPN的主要原因，其次30%是轉(zhuǎn)移瘤所導致，類癌和淋巴瘤是其少見的原因；良性疾病以肺錯構(gòu)瘤、肺硬化性血管瘤、肺炎性假瘤等為主[3]。SPN大多是偶然發(fā)現(xiàn)，據(jù)統(tǒng)計，大約50%的SPN是早期肺癌，肺癌的5生存率僅為14%，肺癌早期5年的生存率高達80%。因此，提高對SPN的早期診斷能力，特別是對于惡性結(jié)節(jié)的早期患者來說，能有效地提高患者生存率[4-5]。而SPN的診斷和鑒別一直是胸部影像學的重點和難點。近年來，CT灌注成像在SPN診斷中的應用也不少，本研究對CT灌注成像結(jié)合動態(tài)增強對SPN的診斷效能進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2017年10月至2019年2月收治的64例SPN患者的臨床資料。64例患者的年齡為20～81歲，平均年齡為(55.21±9.54)歲。其中20例患者為良性結(jié)節(jié)(錯構(gòu)瘤9例，結(jié)核瘤7例，炎性結(jié)節(jié)4例)。惡性結(jié)節(jié)患者44例(腺癌13例，鱗癌14例，肺泡細胞癌6例，小細胞癌7例，大轉(zhuǎn)移癌4例)。

納入標準：所有患者都經(jīng)過皮肺穿刺活檢、纖支鏡活檢、手術或病理檢查確診為SPN；影像學資料和病理資料完整；無碘試劑過敏史；患者均簽署知情同意書。排除標準：患有其他惡性腫瘤患者；資料不完整患者；肝腎功能異常。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查方法 檢查儀器選GE Discovery 750HDCT進行灌注掃描和動態(tài)增強檢查。 首先對患者進行呼吸訓練，在平靜呼吸下進行屏氣。檢查前需排除患者身上所有影響掃描的金屬異物。掃描參數(shù)：管電壓110kV，管電流300mA，掃描層厚及層距均為5mm，螺距為1.0?；颊咂教捎趻呙璐采?，取仰臥位。先進行平掃，吸氣后屏氣，從肺間開始掃描，一直掃描到肺底。平掃完成后注入80mL碘海醇進行動態(tài)增強掃描。注藥后分3個序列對病灶進行動態(tài)掃描時間分別是1min20s、2min20s、3min20s 。如遇病灶增強密度未降低，可順延195s繼續(xù)掃描。

1.2.2 圖像分析 掃描完成后利用GE工作站(AW4.6P)，應用Perfusion 4-body tumor軟件對病灶進行分析。動脈選擇同層面的主動脈，將結(jié)節(jié)、主動脈的感興趣區(qū)(ROI)分別畫出，標準ROI為最大結(jié)節(jié)最大截面面積有60%，注意需避開肉眼可見的血管壞死囊變區(qū)，測量在實性軟組織區(qū)域進行。測量記錄血流量(BF)、血容量(BV)、平均通過時間(MTT)和表面通透性(PS)等灌注參數(shù)值，并可由時間-密度曲線得到結(jié)節(jié)強化值及增強峰值

1.3 觀察指標對SPN患者的影像學表現(xiàn)進行分析，對良、惡性結(jié)節(jié)各項灌注參數(shù)進行比較，對良、惡性結(jié)節(jié)特征參數(shù)值進行分析。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用(±s)描述；計數(shù)資料用百分率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 對良、惡性結(jié)節(jié)各項灌注參數(shù)進行比較由表1可知，良性肺結(jié)節(jié)患者的BV、PS值均低于惡性肺結(jié)節(jié)患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；良惡性肺結(jié)節(jié)患者的BF、MTT值，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 良、惡性結(jié)節(jié)各項灌注參數(shù)比較(x-±s)

2.2 良、惡性結(jié)節(jié)特征參數(shù)值對比分析良性結(jié)節(jié)值、結(jié)節(jié)/主動脈強化值比分別為11.13±5.02、0.04±0.03，惡性結(jié)節(jié)強化值、結(jié)節(jié)/主動脈強化值比分別為30.18±17.13、0.32±0.02，惡性結(jié)節(jié)強化值明顯高于良性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，詳情見表2。

表2 良、惡性結(jié)節(jié)特征參數(shù)值對比(±s)

表2 良、惡性結(jié)節(jié)特征參數(shù)值對比(±s)

參數(shù) 良性肺結(jié)節(jié)(20例) 惡性肺結(jié)節(jié)(44例) t P結(jié)節(jié)強化值(HU) 11.13±5.02 30.18±17.13 4.861 0.000結(jié)節(jié)/主動脈強化值比(S/A) 0.04±0.02 0.19±0.02 27.811 0.000

2.3 CT圖像表現(xiàn)本研究中，64例患者中，出現(xiàn)分葉征25例，主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)邊緣細小深分葉如鋸齒狀(圖1A)。毛刺征13例，主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)邊緣呈現(xiàn)濃密的細短毛刺，僵硬，狀如絨球(圖1B)。有支氣管充氣征和空泡征19例，主要表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)內(nèi)連續(xù)數(shù)個層面上的直徑1至數(shù)毫米的小泡狀或軌道狀空氣樣低密度影出現(xiàn)(圖1C)。血管集束征7例，主要表現(xiàn)為一支或數(shù)支肺小血管受牽拉向病灶聚攏移位，在病灶處中斷或貫穿病灶，累及的血管可為肺動脈或肺靜脈(圖1D)。SPN強化特點：惡性結(jié)節(jié)增強掃描的強化幅度在20～60HU之間，炎性病灶的強化幅度大于60HU。良性結(jié)節(jié)增強掃描強化幅度小于15HU，有少數(shù)患者惡性結(jié)節(jié)時強化幅度小于15HU。根據(jù)此特點作為指標，在本研究中44例惡性結(jié)節(jié)中無錯誤診斷出現(xiàn)；22例良性結(jié)節(jié)中，20例診斷正確，2例診斷錯誤。

圖1 典型病例的MSCT影像圖。1A：左肺分葉征；1B：毛刺征；1C：左肺空泡征；1D：血管集束征(箭頭)。

3 討 論

SPN分為良性與惡性兩大類，區(qū)別結(jié)節(jié)的良性、惡性是影像學的最終目的，充分認識結(jié)節(jié)的特征，正確對結(jié)節(jié)的性質(zhì)進行評估，能使惡性結(jié)節(jié)患者得到及時的手術治療，提高生存率，又能使良性結(jié)節(jié)的病人避免不必要的手術治療[6-7]。目前CT檢查是SPN診斷和鑒別的主要方法[8]。通過CT檢查顯示出現(xiàn)SPN的形態(tài)特征，結(jié)合臨床資料對SPN性質(zhì)價值做出判斷。但是一些其他的因素對CT檢查結(jié)果會存在一定的影響，且大部分SPN患者的影像學特征不明顯，對結(jié)果診斷造成了一定的難度。

CT灌注成像是通過影像學設備直觀顯示活體組織的灌注過程和作定量或半定量分析的方法[9]。通過血流在毛細血管網(wǎng)的作用下將營養(yǎng)與氧等物質(zhì)輸送到組織細胞當中的過程就叫做灌注，能將血流動力狀態(tài)和組織器官功直觀地反映出來，從而對疾病的診斷以及程度進行評估[10-11]。在SPN的良、惡性結(jié)節(jié)鑒別中，結(jié)節(jié)的強化程度和方式的差異對良、惡性的鑒別有著重要的價值。CT灌注成像可以通過所灌注的參數(shù)將其恰當?shù)亟M合，可有效地對SPN良性、惡性結(jié)節(jié)進行鑒別[12]。

本研究中，良性肺結(jié)節(jié)患者的BV、PS值均低于惡性肺結(jié)節(jié)患者(P＜0.05)。證明肺結(jié)節(jié)中BV和PS的值對良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別有著一定的意義。瘤實質(zhì)內(nèi)血流灌注量的大小是由腫瘤組織內(nèi)新生血管的生成和發(fā)展決定的，通過對病灶的灌注值定量分析能有效提高CT對肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)判斷[13]。且在本研究中良性結(jié)節(jié)值、結(jié)節(jié)/主動脈強化值比分別為11.13±5.02、0.04±0.03，惡性結(jié)節(jié)強化值、結(jié)節(jié)/主動脈強化值比分別為30.18±17.13、0.32±0.02，惡性結(jié)節(jié)強化值明顯高于良性結(jié)節(jié)，但良、惡性肺結(jié)節(jié)患者的BF、MTT值，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，原因可能與病人體質(zhì)、研究病例量較少、缺乏代表性有一定關系，需進行較大樣本量再次比較分析。不同病變的結(jié)節(jié)其供血的來源和血供存在差異，故CT增強掃描可以出現(xiàn)不同程度的強化形式及程度[14]。在動態(tài)增強掃描后的惡性結(jié)節(jié)強化值高，強化幅度在20～60HU之間，而良性結(jié)節(jié)增強掃描強化幅度小于15HU，此外惡性結(jié)節(jié)增強掃描病灶中心多可見壞死征象，依據(jù)此特點可鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)。在本研究中，對惡性結(jié)節(jié)的診斷率高達100%，只有2例良性結(jié)節(jié)出現(xiàn)誤診，可見對良、惡性結(jié)節(jié)的診斷有著一定的參考價值。在常規(guī)增強灌注掃描中所用的試劑劑量較高，會出現(xiàn)一些不良反應，噪音指數(shù)高對診斷結(jié)果也有影響，所以建議檢查時在不影響診斷圖像質(zhì)量的前提下，使用輻射劑量較低的試劑[15]。

綜上所述，CT灌注成像能顯示SPN的病灶全貌，對其病灶的增強也有所表現(xiàn)，其中BV和PS的值對良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別有著一定的參考價值，對病灶的良、惡性之分也能提供依據(jù)，結(jié)合CT動態(tài)增強掃描增加了對SPN的診斷性，值得臨床廣泛應用。