南陽市中心醫(yī)院胸外科(河南 南陽 473000)

胡述提* 王 錚 李 偉銀 瑞

肺癌預后較差，病死率較高，且居所有惡性腫瘤之首[1]。部分患者無明顯臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)時已屬于中晚期，從而失去了最佳治療時期，導致患者預后不良，并增加死亡率，因此早發(fā)現(xiàn)、治療至關重要[2]。CT灌注成像(CT perfusion imaging，CTPI)是功能成像，可評估新生血管形成，但對肺癌而言，多傾向于支氣管動脈(bronchial arteries，BA)提供血動脈，但因探測器寬度限制在活體組織定量測量體、肺循環(huán)血流量是不可行的，因此常規(guī)CTPI多只選擇主動脈為輸入動脈測得灌注參數(shù)，且忽略了肺癌發(fā)生發(fā)展中肺動脈(pulmonary，PA)供血影響，不能反映雙重血供和實際灌注特點[3-4]。而320層CT掃描范圍大，可覆蓋全部病灶、PA、主動脈及左心房，使肺癌雙重血供成為可能[5]。同時相關報道顯示，320層CT肺DI-CTP可鑒別診斷肺結節(jié)，降低肺癌死亡率[6]。因此本研究應用320層CT肺DI-CTP探討肺癌血流動力學，旨在為臨床治療方案評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年5月至2020年5月本院收治并經病理學證實的300例肺癌患者的臨床資料。其中男162例，女138例，年齡30～70歲，平均年齡(56.28±6.11)歲；其中腺癌104例，鱗癌101例，小細胞肺癌95例；TNM分期：T1期70例，T2期81例，T3期75例，T4期74例，N0期145例，N2期155例，M0期215例，M1期85例；高、中分化190例，低、未分化110例；淋巴結轉移132例，無淋巴結轉移168例。

納入標準：均經病理學證實；年齡30～70歲；臨床資料完整者。

排除標準：合并其他惡性腫瘤者；合并器官衰竭及血液性疾病者；臨床資料不完整者；對本研究依從性較差，難以配合影像學檢查者；呼吸頻率＞20次/分。

1.2 研究方法320排CT雙入口灌注掃描：采用東芝 Aquilion ONE 320排CT。檢查前進行屏氣訓練，取仰臥位，將雙臂伸直上舉，固定胸部及上腹部，先行常規(guī)肺部平掃明確病變位置，然后進行和灌注成像，灌注掃描范圍包括肺動脈主干、胸主動脈、左心房及全部病變者：行肺灌注掃描：囑咐患者深吸氣后屏住呼吸，采用高壓注射器以5mL/s的速度經肘靜脈穿刺注射對比劑碘海醇40mL，進行全肺增強掃描。灌注成像于注入對比劑前后2s掃面一次，每隔2s掃描一個序列，共得15個序列。參數(shù)：管電壓80kV，管電流80mA，轉速0.5s/r，層厚0.5mm，層間距0.5mm，矩陣512×512。將采集的灌注原始數(shù)據(jù)經工作站進行圖像校正、對位處理，選擇輸入動脈為胸主動脈和肺動脈干，以左心房峰值時間點為界區(qū)分體循環(huán)和肺循環(huán)，峰值時間前為肺循環(huán)，峰值時間后為體循環(huán)；。經后處理后獲得PF、BF及PI、PI=PF/(PF+BF)。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析，計量資料采用(±s)表示，進行t、F檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 不同類型肺癌DI-CTP參數(shù)比較腺癌、鱗癌及小細胞癌的BF、PF、PI值比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 不同類型肺癌DI-CTP參數(shù)比較[mL/(min·100g)]

2.2 不同TNM分期和腫瘤分化程度的DI-CTP參數(shù)比較T1-T4、N0-N2、M0-M1，PF、PI逐漸減小，BF升高，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，腫瘤高、中分化的BF高于低、未分化(P＜0.05)，PF、PI比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 不同TNM分期和腫瘤分化程度的DI-CTP參數(shù)比較[mL/(min·100g)]

2.3 淋巴結轉移的DI-CTP參數(shù)比較轉移組PF、PI低于無轉移組，BF高于無轉移組(P＜0.05)，見表3。

表3 淋巴結轉移的DI-CTP參數(shù)比較[mL/(min·100g)]

2.4 典型病例影像學分析典型右、左肺鱗癌患者影像圖見圖1和圖2。

圖1 男，65歲，右肺鱗癌。1A：常規(guī)增強圖像，顯示右肺團片狀軟組織影，增強不均勻強化；1B：PF；1C：BF；1D：PI；1E：病理結果，顯示無縱隔淋巴結轉移；1F：免疫組織。

圖2 男，50歲，左肺鱗癌。2A：常規(guī)平掃圖像，左下肺見類圓形軟組織密度影；2B：常規(guī)增強圖像，顯示腫塊不均勻強化；2C：PF；2D：BF；2E：PI；2F：病理結果，顯示有縱隔淋巴結轉移。

3 討 論

肺癌是我國惡性腫瘤之一，其中非小細胞癌占70%左右，臨床常采用手術及放化療結合等治療[7]。但因其癥狀不典型，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已處于中晚期，從而失去了手術治療機會。且臨床治療方案和預后與肺癌與病理類型、分期及分級密切相關[8]。同時據(jù)報道顯示，早期治療可使肺癌5年生存率達65%[9]，因此燥診斷早治療具有重要意義。

臨床常采用CT檢查，可反映腫瘤解剖學信息及形態(tài)特征，但診斷和鑒別診斷較為困難；PET-CT可對腫瘤進行TNM分期，并可區(qū)分癌組織及肺不張組織，但價格昂貴，且空間分布率低[10]。而新生血管內皮大多不成熟，結構不完整，而這種病理學差異為腫瘤CTP成像提供了基礎[11]。由于惡性病灶中存在新生血管，且產生的血管生成因子可導致血管通透性升高，因此CT灌注參數(shù)可反映新生血管情況，但單入口灌注忽略了肺動脈供血的影響[12-13]。Miles首次提出DI-CTP技術，其選擇肝動脈和門靜脈作為輸入動脈，以脾臟達峰時間點為界區(qū)，可定量評估肝臟病變血流動力學特點。32排CT在z軸方向覆蓋范圍較寬，時間分辨率高達0.175s，因此使肺癌組織雙重血供成為可能，可評估組織器官血流灌注狀態(tài)。此外，DICTP操作方便，掃描時間短，在臨床中可行性強[14-15]。BF是器官或組織中血液流動速率，與腫瘤分級和血管豐富程度相關；PF是單位時間內通過單位組織的血流量，可反映血管數(shù)量及血流速度；PI可反映靶組織強化程度[16]。本研究結果顯示，腺癌、鱗癌及小細胞癌組的BF、PF、PI比較無差異，而高壘等[17]報道顯示，鱗癌PI值高于腺癌。因此本研究進一步分析其原因可能與病變大小、部位及分化程度有關。而腫瘤病理學類型、分期、分級及功能狀態(tài)是影響肺癌預后的危險因素。本研究結果表明，T1-T4、N0-N2、M0-M1，PF、PI逐漸減小，BF升高，且T1-T4分期中BF、PF、PI比較差異具有統(tǒng)計學意義，N0-N2分期中PF、BF比較差異具有統(tǒng)計學意義，PI無差異，M0-M1分期中PF比較差異具有統(tǒng)計學意義，BF、PI無差異，且腫瘤高、中分化的BF高于低、未分化，提示DI-CTP可鑒別肺癌TNM分期和腫瘤分化程度，進一步分析其原因可能為：隨著腫瘤生長，并向周圍侵襲，伴有大量組織壞死，腫瘤間質增多造成血管受壓，從而導致PF、PI減小，而血管血流阻力加大，組織內血流緩慢，因此BF升高[18]。淋巴結轉移對預后至關重要，本研究發(fā)現(xiàn)，轉移組PF、PI低于無轉移組，BAF高于無轉移組，與劉佩等[19]報道一致，說明BF、PF、PI對預測縱隔淋巴結轉移有較高價值，這與縱隔淋巴結轉移的肺癌原發(fā)病灶BA供血較多有關。

綜上所述，320層CT肺DI-CTP可評估肺癌術前TNM分期、腫瘤分化程度和淋巴結有無遠程轉移。