瓊海市中醫(yī)院放射科(海南 瓊海 571400)

符傳剛* 黃世豪 陳垂文 黃良盛

肺癌居惡性腫瘤致患者死亡的首位，目前治療效果仍不理想。數(shù)據(jù)顯示，肺癌患者的5年生存率僅8%左右[1]。肺癌血供對(duì)介入治療的給藥方式與栓塞靶血管的確定均有關(guān)，成為介入放射中的重要研究課題[2]。血管造影(digital subtraction angiography，DSA)具有高分辨率，但操作會(huì)造成較大創(chuàng)傷，且對(duì)操作者技術(shù)依賴性強(qiáng)，圖像缺乏三維立體表現(xiàn)，加之費(fèi)用高、醫(yī)師及患者會(huì)受到X線輻射等，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受到限制[3]。隨著多層螺旋CT及其后處理技術(shù)的快速發(fā)展，CT血管造影(CT angiography，CTA)已可快速、無(wú)創(chuàng)、立體地顯示支氣管動(dòng)脈，逐漸在肺癌血供的檢查中得到應(yīng)用[4]。本研究以60例中央型肺癌患者為例，分析128層螺旋CT支氣管動(dòng)脈造影技術(shù)診斷中央型肺癌的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院2015年5月至2017年5月收治的60例中央型或隔型肺癌患者進(jìn)行前瞻性研究，其中男38例，女22例，年齡40～81歲，平均年齡(65.02±10.25)歲。腫瘤部位：左側(cè)肺33例、右側(cè)肺27例。入選患者均臨床資料完整，且將相關(guān)檢查排除支氣管擴(kuò)張征象及肺結(jié)核。本研究?jī)?nèi)容獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 螺旋CT支氣管動(dòng)脈造影 所有患者均行螺旋CT支氣管動(dòng)脈造影：所用儀器為西門子SOMATOM Definition AS 型128層螺旋CT機(jī)。容積掃描范圍：鎖骨上窩上3cm左右至肺底。參數(shù)：螺距0.984，層厚1.25mm，顯示野350mm，矩陣512×512，重建層厚1.0mm。經(jīng)右肘靜脈或快速注入碘海醇[(350mgI/mL)]，使用劑量按照2.0mL/kg體重計(jì)算，流速約6.0mL/s。于氣管分叉水平降主動(dòng)脈層面觸發(fā)掃描技術(shù)，觸發(fā)值200HU，一次屏氣完整掃描。將掃描所得圖像上傳至工作站進(jìn)行圖像處理，進(jìn)行容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、薄層多平面重建(MPR)、曲面重建(CMPR)，結(jié)合旋轉(zhuǎn)圖像功能等充分觀察支氣管動(dòng)脈(BA)開(kāi)口、數(shù)量、走形、管徑粗細(xì)及分支情況，重點(diǎn)觀察病灶側(cè)支氣管動(dòng)脈。采取雙盲法，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的胸部影像診斷醫(yī)師分析圖像并給出診斷結(jié)果。

1.2.2 支氣管動(dòng)脈DSA檢查 所有患者均行DSA和X線檢查。用單彎導(dǎo)管和5F導(dǎo)管經(jīng)股靜脈和股動(dòng)脈穿刺插管，透視下把導(dǎo)管插至支氣管動(dòng)脈部位，注入非離子型造影劑行DSA造影，曝光延遲至毛細(xì)血管部位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用(±s)表示，比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，比較行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CTA及DSA對(duì)支氣管動(dòng)脈顯示情況的對(duì)比由表1可知，CTA檢出60例患者中46例為單支BA，14例患者為2支BA，共檢出BA 74支；DSA共檢出39例患者為單支BA，21例患者為2支BA，共檢出BA 81支。60例患者支氣管動(dòng)脈的CTA與DSA診斷結(jié)果之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 CTA 及DSA對(duì)不同直徑BA的顯示情況對(duì)比由表2可知，CTA檢出的74支BA管徑在0.92～7.94mm，平均管徑(2.34±0.84)mm；DSA檢出的81支BA管徑在0.61～7.85mm，平均(2.26±0.63)mm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.674，P=0.501)；在管徑分布方面，CTA僅對(duì)≤1mm的BA漏診7支，1mm以上的BA管徑分布情況與DSA完全相符，管徑分布符合率為91.36%(74/81)。

表1 CTA 及DSA對(duì)支氣管動(dòng)脈顯示情況的對(duì)比[n(%)]

表2 CTA 及DSA對(duì)不同直徑BA的顯示情況對(duì)比(例)

典型病例病灶分析：患者右肺門軟組織腫塊(前后徑約42.5mm)，CPR及MIP、VR重建顯示，腫塊由支氣管動(dòng)脈BA供血，BA略增粗約2.5mm，瘤體內(nèi)見(jiàn)紊亂新生瘤體滋養(yǎng)血管(圖1A-1E)。經(jīng)治療后，腫塊變小、收縮(前后徑約38.6mm)，局部液化壞死，滋養(yǎng)血管BA管徑略有變小，瘤體滋養(yǎng)血管減少，異染情況有所緩解(圖1F-1J)。

3 討 論

臨床早期多認(rèn)為，肺癌均由支氣管供血，與肺動(dòng)脈無(wú)關(guān)[5]。但也有學(xué)者提出[6-7]，肺癌具有肺動(dòng)脈與支氣管動(dòng)脈雙重供血的特點(diǎn)，且支氣管動(dòng)脈為中央型肺癌的主要血供來(lái)源。隨著認(rèn)識(shí)的不同，肺癌的介入性治療也不一致，明確肺癌的血供來(lái)源對(duì)于提高介入治療效果具有重要意義。

本研究共納入60例中央型肺癌患者，均予以128層螺旋CT支氣管動(dòng)脈造影檢查并以DSA檢查結(jié)果作為對(duì)照，結(jié)果顯示，60例中央型肺癌患者中，DSA共發(fā)現(xiàn)81支BA，單支BA 39例，2支BA 21例；而CTA則檢出74例，其中單支BA 46例，2支BA 14例，檢出率為91.36%(74/81)，與DSA診斷結(jié)果之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，證實(shí)CTA在中央型肺癌患者支氣管動(dòng)脈檢測(cè)中的應(yīng)用具有良好效果。CT可橫斷成像，具有較高空間及密度分辨率，可分辨出0.1～0.5%的吸收系數(shù)差異，根據(jù)CT指數(shù)變化明確組織密度[8-9]。CTA技術(shù)是CT與血管造影的結(jié)合，最早主要用于肝臟疾病的診斷[10]。CT機(jī)具有較快掃描速度，尤其高速、多排螺旋CT機(jī)具有高速團(tuán)注、足造影劑劑量、螺距恰當(dāng)、細(xì)致三維重建等優(yōu)勢(shì)，可使CTA充分顯示腫瘤血管構(gòu)型、供血來(lái)源等，這是128層螺旋CT支氣管動(dòng)脈造影技術(shù)用于中央型肺癌診斷的理論基礎(chǔ)[11-12]。

中央型肺癌患者的CTA主要表現(xiàn)為瘤灶大小不同的小片狀或斑片狀，呈不均勻性增強(qiáng)，中心部位未見(jiàn)增強(qiáng)[13]。大部分腫塊大部以支氣管動(dòng)脈供血為主，對(duì)血支氣管動(dòng)脈的顯示較為清晰，其起源、開(kāi)口、形態(tài)、走向的辨識(shí)率較高[14]。此外還觀察到，肺動(dòng)脈CTA中部分中央型肺癌的肺門側(cè)出現(xiàn)更明顯增強(qiáng)。雖然目前認(rèn)為，肺動(dòng)脈主要為周邊部位供血，但也可深入到病灶內(nèi)部，證實(shí)支氣管主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈均參與肺癌供血，且中央型肺癌血供以支氣管動(dòng)脈為主[15-16]。此外，本研究結(jié)果還顯示，CTA及DSA對(duì)不同管徑BA的檢出情況存在差異，CTA檢出的74支BA管徑為(2.34±0.84)mm；DSA檢出的81支BA管徑平均(2.26±0.63)mm，結(jié)果較為接近，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但CTA對(duì)1mm以上管徑的BA檢出情況與DSA完全相符，但管徑1mm以內(nèi)的BA易造成漏診。本研究中，DSA檢出≤1mm的BA共8支，而CTA僅檢出1支。支氣管動(dòng)脈開(kāi)口細(xì)小，管腔纖細(xì)，而CTA無(wú)法像經(jīng)導(dǎo)管選擇性血管造影那樣確保足夠壓力及流量使對(duì)比劑充分進(jìn)入支氣管動(dòng)脈，加之支氣管動(dòng)脈走行紆曲、分支纖細(xì)，增加了影像重建難度[17-18]。且CTA也無(wú)法單獨(dú)顯示支氣管動(dòng)脈，肺動(dòng)脈與肺靜脈的同時(shí)顯示有時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致纖細(xì)的支氣管動(dòng)脈被粗大肺動(dòng)脈影像重疊和覆蓋，這是CTA對(duì)1mm以內(nèi)的BA易造成漏診的主要原因。

綜上所述，中央型肺癌存在肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈雙重供血的可能，與DSA相比，CTA對(duì)中央型肺癌的BA同樣有良好顯示，且可同時(shí)顯示是否存在肺動(dòng)脈供血，對(duì)腫瘤供血的觀察更為全面，且操作簡(jiǎn)單，掃描快速，是一種無(wú)創(chuàng)檢查方式，更易被患者接受，可為中央型肺癌患者的臨床治療提供可靠影像依據(jù)。

圖1 典型病例影像圖