無錫耘林康復(fù)醫(yī)院超聲科(江蘇 無錫 214000)

吳立豐* 朱 倩 江 靜

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見的內(nèi)分泌科代謝性疾病，研究顯示近年來我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。該病發(fā)病較為隱蔽，并無較為典型的臨床癥狀，有良、惡性之分，且因其病變性質(zhì)不同，臨床治療的方法也不同[2]。因此，及早診斷甲狀腺結(jié)節(jié)病變性質(zhì)對(duì)于臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。超聲檢查是目前甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方法，其具有創(chuàng)傷小、安全性好等優(yōu)點(diǎn)，但研究表明僅超聲檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷與術(shù)后病理檢查結(jié)果之間仍存在一定的差距[3]。CT也是甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中常用的醫(yī)學(xué)影像學(xué)方法，該方法可清晰地顯示結(jié)節(jié)的形態(tài)、位置、密度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，同時(shí)對(duì)于結(jié)節(jié)的侵犯范圍、病灶與周圍鄰近組織的關(guān)系等可進(jìn)行準(zhǔn)確定位，為臨床診斷和治療提供依據(jù)[4]。目前國(guó)內(nèi)研究報(bào)道多對(duì)兩者的診斷準(zhǔn)確性進(jìn)行比較分析，對(duì)于其聯(lián)合應(yīng)用較少。本研究皆在探討超聲聯(lián)合CT在鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年5月至2019年12月在本院進(jìn)行多普勒超聲檢查及CT檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)患者108例(135個(gè)結(jié)節(jié))，其中患者男31例，女77例；年齡20～60歲，平均年齡(41.23±8.44)歲；病程0.5～6年，平均病程(2.35±0.68)年；結(jié)節(jié)直徑約為0.1～9.0cm，平均直徑為(2.66±1.25)cm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)；超聲圖像清晰，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；甲狀腺癌；甲狀腺手術(shù)史；哺乳、妊娠期女性；既往存在甲狀腺激素治療史患者。

1.2 方法超聲檢查：儀器選用彩色多普勒超聲診斷儀(mindray DC-8，邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)，設(shè)置探頭頻率為5～12MHz?；颊呷∑脚P位，充分暴露頸部，采用多普勒超聲診斷儀對(duì)患者雙側(cè)頸部、鎖骨上部淋巴結(jié)進(jìn)行檢查，觀察甲狀腺，記錄結(jié)節(jié)部位、大小、數(shù)量、形態(tài)、回聲強(qiáng)度、均勻度等聲像圖特點(diǎn)，并觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部的血流和周邊血流分布情況。

CT檢查：選用16排螺旋CT檢測(cè)儀(美國(guó)GE公司，型號(hào)為GE CT520)，設(shè)置參數(shù)：管電壓為120kV，管電流為150～200mAs，層厚為3.75mm，層距為3.75mm，螺距為1mm。指導(dǎo)患者取仰臥位，頭部后仰，掃描范圍為整個(gè)頸項(xiàng)部，自舌骨下緣到主動(dòng)脈弓上緣，檢查過程中囑患者屏住呼吸，盡量避免吞咽動(dòng)作。先行CT平掃，然后行增強(qiáng)掃描，給予患者肘靜脈注射對(duì)比劑為碘海醇(流速為2.5～3.0mL/s，劑量為90～100mL)，于注射對(duì)比劑30、60s時(shí)分別采集動(dòng)脈期和靜脈期的數(shù)據(jù)。采用多平面重組技術(shù)(MPR)完成圖像的后處理。超聲和CT檢查數(shù)據(jù)均由2名本院影像學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的診斷醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立分析，分析內(nèi)容包括甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、增強(qiáng)表現(xiàn)等影像學(xué)表現(xiàn)，若出現(xiàn)診斷意見不相符者，由上級(jí)醫(yī)師討論決定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件完成全部數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；采用Kappa一致性分析，計(jì)算超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性，Kappa值越高表示兩者一致性越好，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果以及構(gòu)成比108例甲狀腺結(jié)節(jié)患者共檢出135個(gè)結(jié)節(jié)，其中良性結(jié)節(jié)99個(gè)(占73.33%)，惡性結(jié)節(jié)36個(gè)(占26.67%)。良性結(jié)節(jié)中橋本甲狀腺炎占比最高，為37.37%；惡性結(jié)節(jié)中乳頭狀癌占比最高，為47.22%，見表1。

表1 手術(shù)病理結(jié)果以及構(gòu)成比

2.2 超聲聯(lián)合CT的甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷符合率單一超聲檢測(cè)鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷符合率為87.41%，單一CT檢測(cè)鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷符合率為93.33%，兩者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；應(yīng)用CT聯(lián)合超聲檢測(cè)鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷符合率為97.78%，顯著高于單一超聲和CT檢查(P＜0.05)，見表2、圖1-2。

圖1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的CT圖像：甲狀腺左側(cè)葉內(nèi)見橢圓形結(jié)節(jié)，邊界清晰。

圖2 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的超聲圖像：結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻。

2.3 超聲聯(lián)合CT鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能超聲檢查與術(shù)后病理檢查結(jié)果比較的kappa值為0.681，超聲檢查診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度為77.78%(28/36)、特異度為90.91%(90/99)、準(zhǔn)確率為87.41%[(28+90)/135]。CT檢查與術(shù)后病理檢查結(jié)果比較的kappa值為0.807；CT檢查診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度為83.33%(30/36)、特異度為95.96%(95/99)、準(zhǔn)確率為92.59%[(30+95)/135]；聯(lián)合檢查與術(shù)后病理檢查結(jié)果比較的kappa值為0.944，超聲檢查診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度為97.22%(35/36)、特異度為97.98%(97/99)、準(zhǔn)確率為97.78%[(35+97)/135]。聯(lián)合檢測(cè)與病理結(jié)果一致性最高，敏感度和準(zhǔn)確性均明顯高于CT或者超聲檢查(P＜0.05)，特異度僅高于超聲檢查(P≤0.05)。詳情見表3。

表2 超聲聯(lián)合CT的甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷符合率[n(%)]

3 討 論

甲狀腺惡性腫瘤發(fā)病原因多與高碘飲食、體內(nèi)激素水平等相關(guān)[6]，當(dāng)甲狀腺腫塊迅速增大，且通過觸診發(fā)現(xiàn)質(zhì)地硬、移動(dòng)性較差時(shí)，應(yīng)警惕甲狀腺癌的發(fā)生。甲狀腺癌的發(fā)生不僅會(huì)引起患者呼吸困難、吞咽困難，甚至咯血，還會(huì)發(fā)生癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，影響患者各項(xiàng)身體機(jī)能，影響患者遠(yuǎn)期生存時(shí)間[7]。在本研究中，納入的108例甲狀腺結(jié)節(jié)患者均通過手術(shù)病理學(xué)檢查檢出135個(gè)結(jié)節(jié)，其中良性結(jié)節(jié)99個(gè)(占73.33%)，惡性結(jié)節(jié)36個(gè)(占26.67%)。良性結(jié)節(jié)中橋本甲狀腺炎占比最高，為37.37%；惡性結(jié)節(jié)中乳頭狀癌占比最高，為47.22%。由此看出，甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上發(fā)生率較高，且患者多為良性結(jié)節(jié)。而良性與惡性結(jié)節(jié)的治療方案完全不同，因此，早日鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性對(duì)于患者治療方案以及預(yù)后十分重要。

表3 超聲聯(lián)合CT鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能

目前臨床采用的甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)診斷方法主要有超聲、CT、MRI等，其中超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的成本較低，且無輻射影響，診斷過程中具有較高的分辨率，可為手術(shù)治療方案的制訂提供可靠的依據(jù)，同時(shí)還可輔助臨床醫(yī)師明確術(shù)后復(fù)發(fā)情況，是鑒別甲狀腺良惡性的重要方法，其鑒別依據(jù)包括形態(tài)、回聲、血流情況等[8-9]。但是由于部分良惡性結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)存在交叉，且超聲鑒別多依賴于診斷醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致其容易出現(xiàn)誤診或漏診情況[10]。CT檢查也是臨床常用方法，通過增強(qiáng)的一系列參數(shù)，以及對(duì)結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、微小鈣化病灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況進(jìn)行觀察，為結(jié)節(jié)的良惡性的預(yù)測(cè)提供依據(jù)[11]。本研究結(jié)果顯示，單一超聲檢測(cè)鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷符合率為87.41%，單一CT檢測(cè)鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷符合率為93.33%，兩者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；應(yīng)用CT聯(lián)合超聲檢測(cè)鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷符合率為97.78%，顯著高于單一超聲和CT檢查，提示超聲聯(lián)合CT診斷符合率明顯高于單一診斷。CT診斷具有多方位成像的特點(diǎn)，可通過三維重建技術(shù)建立冠狀以及矢狀位的圖像，從而更加立體地反映甲狀腺形態(tài)；同時(shí)CT增強(qiáng)掃描通過碘造影劑注射后于不同時(shí)間在血管供應(yīng)豐富的地方顯影，即強(qiáng)化，根據(jù)良性病變組織與惡性病變組織強(qiáng)化特征以及程度不同來區(qū)分[12]，從而彌補(bǔ)超聲檢查的缺點(diǎn)；但CT由于分辨率有限，對(duì)于直徑小于1cm的結(jié)節(jié)容易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象，超聲檢查則具有圖像分辨率高的特點(diǎn)，能夠發(fā)現(xiàn)微小病灶，提供病灶的大小數(shù)據(jù)以及數(shù)量，同時(shí)對(duì)病灶的囊實(shí)性、包膜完整性、結(jié)節(jié)形態(tài)、血供以及鈣化等情況進(jìn)行判斷，從而進(jìn)行定性分析[13]。本研究對(duì)二者及其聯(lián)合的診斷效能進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，聯(lián)合檢測(cè)的敏感度和準(zhǔn)確性均明顯高于CT或者超聲檢查，特異度僅高于超聲檢查，提示超聲聯(lián)合CT診斷甲狀腺結(jié)節(jié)可有效提高診斷效能，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相一致[14-15]，更加明確了聯(lián)合診斷的應(yīng)用價(jià)值。本研究的局限性在于納入樣本量較少，不夠全面，如良性組缺乏甲狀腺腺瘤、嗜酸性腺瘤等病例，惡性組缺乏未分化癌等病例，因此所得結(jié)果可能會(huì)存在一定的偏移。在今后的研究中，首要工作為擴(kuò)大樣本量以及樣本的多樣性，進(jìn)一步深入研究驗(yàn)證結(jié)果。

綜上所述，超聲聯(lián)合CT應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷中，可有效提高診斷符合率，且敏感度、特異度以及準(zhǔn)確性均較高，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。