上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院(上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院)超聲科(上海 201499)

王 超*

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床高發(fā)病，部分可發(fā)生惡變。臨床上僅少數(shù)甲狀腺癌存在質(zhì)地硬、生長迅速、伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等典型癥狀，確診較為容易，多數(shù)缺乏典型臨床表現(xiàn)，需通過有效的影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別[1]。研究表明，鈣化是甲狀腺結(jié)節(jié)的重要影像學(xué)特征，良性甲狀腺結(jié)節(jié)中僅15%～35%出現(xiàn)鈣化，而惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中出現(xiàn)鈣化的幾率高達(dá)50%～80%，可作為鑒別良惡性病灶的主要依據(jù)之一[2-3]。本研究以137例甲狀腺結(jié)節(jié)擬采取手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，比較超聲及CT技術(shù)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料我院2016年11月至2018年11月共137例甲狀腺結(jié)節(jié)擬采取手術(shù)的患者，其中男性55例，女性82例；年齡21～85歲，平均年齡(45.10±8.67)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者因頸部不適、腫塊或體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢證實(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)性病變；年齡＞18歲；同意接受超聲與CT檢查；簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴精神疾病者；存在溝通障礙者；無法配合檢查者。

1.2 方法所有患者均于術(shù)前2周內(nèi)行超聲、CT檢查，2種檢查間隔小于1周。

1.2.1 超聲檢查 采用GE LOGIQ S8型彩色多普勒超聲，探頭頻率6～13MHz，患者仰臥位，頸下墊枕，將探頭置于甲狀腺區(qū)進(jìn)行多切面探查，觀察甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、衰減與鈣化情況，病灶周邊血流信號(hào)分布，探查頸部及鎖骨上腫大淋巴結(jié)。測量收縮期峰值流速、舒張末期最低流速、阻力指數(shù)。

1.2.2 CT檢查 采用西門子Somatom Emotion 6層螺旋CT機(jī)，取仰臥位，由聲帶水平平掃至頸根部或可延伸至上縱隔，掃描條件：130kV，0.5s/圈，0.75mm準(zhǔn)直，螺距1.5～1.8，采集時(shí)間12～16s，F(xiàn)OV50.0cm。肘前靜脈團(tuán)注歐乃派克行增強(qiáng)掃描，注藥速度3.0～4.0mL/s，劑量80～100mL。由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的專科醫(yī)師獨(dú)立閱片，給出診斷結(jié)果，不一致時(shí)協(xié)商確定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用(±s)表示，比較采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果137例患者中共發(fā)現(xiàn)149枚甲狀腺結(jié)節(jié)，其中101例(73.72%，共108枚)為惡性結(jié)節(jié)、36例(26.28%，共41枚)為良性結(jié)節(jié)。惡性結(jié)節(jié)以乳頭狀癌及乳頭狀微癌為主，此外還包括髓樣癌、濾泡性癌等；良性結(jié)節(jié)以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為主，此外還包括橋本甲狀腺炎、腺瘤等。108枚惡性結(jié)節(jié)的直徑為0.3～3.7cm，平均直徑(1.22±0.16)cm；41枚良性結(jié)節(jié)的直徑在0.2～2.9cm，平均直徑(1.17±0.19)cm。惡性結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)直徑的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.547，P=0.124＞0.05)。

2.2 典型影像學(xué)表現(xiàn)(1)甲狀腺癌：超聲圖像的邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則，邊緣呈“分葉”或“鋸齒”狀，內(nèi)部可見不規(guī)則低回聲，通?？梢娚⒃谖⑩}化灶；CT平掃呈類圓形低密度灶，邊緣欠清晰，可見點(diǎn)狀微鈣化，增強(qiáng)橫軸位掃描的結(jié)節(jié)強(qiáng)度低于正常組織，界限模糊、邊緣中斷。(2)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：超聲圖像的邊界清晰、形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻增粗，部分可見粗大鈣化；CT呈圓形低密度灶，邊緣清晰，可見斑片狀鈣化。

2.3 超聲、CT診斷結(jié)果分析由表1可知，149枚甲狀腺結(jié)節(jié)中，超聲共診斷出43枚良性結(jié)節(jié)與106枚惡性結(jié)節(jié)，CT診斷出47枚良性結(jié)節(jié)與102枚惡性結(jié)節(jié)。

表1 超聲與CT診斷結(jié)果與術(shù)后病理的對(duì)照[例]

2.4 超聲與CT診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的效能比較由表2可知，超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度與符合率均顯著高于CT(P＜0.05)。

表2 超聲與CT診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的效能比較[(n)%]

2.5 鈣化檢出率將鈣化分為微鈣化(≤2mm)和粗鈣化(＞2mm)。由表3可知，超聲的惡性結(jié)節(jié)粗鈣化與微鈣化檢出率及良性結(jié)節(jié)粗鈣化檢出率均顯著高于CT(P＜0.05)。

2.6 影像學(xué)分析患者男，48歲，甲狀腺癌患者。超聲平掃可見甲狀腺右葉見一低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清晰，內(nèi)部回聲不均，可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲鈣化(圖1A)，且結(jié)節(jié)呈垂直位生長，縱橫比＞1(圖1B)。CDFI可見結(jié)節(jié)內(nèi)見豐富血流信號(hào)(圖1C)。CT掃描可見頸部低密度腫塊，內(nèi)部密度不均，邊界不清，形態(tài)欠規(guī)整，氣管受壓，CT增強(qiáng)后可見腫塊明顯強(qiáng)化(圖1D)。

表3 不同病變患者中超聲與CT的鈣化檢出率比較[(n)%]

圖1 患者超聲與CT影像圖。圖1A-1B為超聲圖；圖1C為超聲CDFI；圖1D為CT圖。

3 討 論

甲狀腺疾病多發(fā)病隱匿，盡早發(fā)現(xiàn)病灶并進(jìn)行鑒別對(duì)于患者治療具有重要指導(dǎo)意義。本研究將超聲與CT在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度與符合率均較CT相對(duì)更高，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別價(jià)值更大。

多層螺旋CT可獲得較高的多方位和三維重建圖像質(zhì)量，有利于觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、位置及其與周圍組織關(guān)系，在甲狀腺疾病的診斷中應(yīng)用廣泛[4]。有研究指出，螺旋CT增強(qiáng)掃描時(shí)對(duì)比劑的應(yīng)用可能會(huì)對(duì)疾病造成一定影響，診斷結(jié)果也會(huì)受窗寬、窗位及合并其他甲狀腺疾病的影響而造成漏診或誤診[5-6]。超聲具有比CT更高的空間分辨率與軟組織分辨率，更有利于對(duì)鈣化的觀察，這是超聲獲得更高的敏感度與符合率的重要原因。

鈣化指鈣鹽沉積在病灶部位，不同檢測方法的甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的檢出率差異較大[7]。良性結(jié)節(jié)發(fā)生鈣化的原因與結(jié)節(jié)出現(xiàn)纖維組織增生，影響甲狀腺濾泡血運(yùn)，造成甲狀腺出血、壞死，血腫吸收后結(jié)節(jié)發(fā)生囊性變而形成結(jié)節(jié)壁鈣化[8]。惡性結(jié)節(jié)發(fā)生鈣化的原因與腫瘤細(xì)胞生長快、組織過度增生造成鈣鹽沉積有關(guān)，也可能與腫瘤本身會(huì)分泌黏多糖、糖蛋白等致鈣化物質(zhì)有關(guān)[9-10]。故良性結(jié)節(jié)通常生長緩慢，鈣化發(fā)生率較惡性結(jié)節(jié)大幅下降。有學(xué)者認(rèn)為，超聲與CT對(duì)鈣化的檢出能力可能與鈣化成分有關(guān)[11]。鈣化可分為缺乏營養(yǎng)性鈣化與砂礫體鈣化，前者多繼發(fā)于組織壞死或變性，在良性與惡性結(jié)節(jié)中均可出現(xiàn)；后者為嗜堿性磷酸鈣結(jié)構(gòu)，切面呈“洋蔥樣”，多見于惡性結(jié)節(jié)，在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎中也可出現(xiàn)。超聲的定位和立體空間顯像準(zhǔn)確，有利于顯示鈣化灶解剖結(jié)構(gòu)，故可獲得較高的粗鈣化與微鈣化檢出率。CT難以發(fā)現(xiàn)直徑小于1mm的鈣化，故微鈣化檢出率相對(duì)更低[12]。文獻(xiàn)報(bào)道，微鈣化對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷特異性達(dá)83%～90%[13]。本研究中，超聲對(duì)惡性結(jié)節(jié)微鈣化的檢出率達(dá)19.44%，顯著高于CT(9.26%)，驗(yàn)證了微鈣化對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷的價(jià)值。而在良性結(jié)節(jié)中，超聲與CT的微鈣化檢出率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與微鈣化灶較少有關(guān)。報(bào)道認(rèn)為，雖然甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)均可能出現(xiàn)鈣化，但鈣化灶形狀、大小、分布不同[14]。良性結(jié)節(jié)的鈣化多粗大，分布相對(duì)集中，呈弧狀或小斑片狀；惡性結(jié)節(jié)鈣化多為砂粒狀，散在或局限性分布，也可作為鑒別良惡性結(jié)節(jié)的參考信息。有報(bào)道指出，鈣化環(huán)厚度、內(nèi)部回聲、周圍回聲聲暈有助于鑒別環(huán)狀鈣化的良惡性[15]。但筆者認(rèn)為，鈣化環(huán)厚度的測量可能受到設(shè)備、操作者經(jīng)驗(yàn)、結(jié)節(jié)深度等因素影響而出現(xiàn)差異，且內(nèi)部回聲與鈣化環(huán)壁厚薄相關(guān)，故無法反映環(huán)內(nèi)真實(shí)成分，所以本研究未對(duì)鈣化環(huán)厚度、內(nèi)部回聲、周圍聲暈等征象進(jìn)行分析。

綜上，超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的檢出率及其對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別具有更高價(jià)值，可作為甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的首選方法。