河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院核磁共振室(河南 三門峽 472000)

魏亞軍* 王 婉 徐靖媛 董蘭蘭

腦供血血管閉塞或狹窄等因素可造成缺血性腦血管疾病，其通過阻斷腦血流可使腦組織缺血缺氧，導(dǎo)致其發(fā)生軟化甚至壞死[1]。缺血性腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作屬該病常見類型。相關(guān)研究報道，腦梗死在全部腦卒中發(fā)病率中占60%～80%，因其具有高致殘率和高死亡率的特點，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全[2-3]。椎-基底動脈或頸動脈出現(xiàn)短暫性血液供應(yīng)不足可造成短暫性腦缺血發(fā)作，導(dǎo)致短暫突發(fā)可逆的神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重可發(fā)生腦梗死。諸多資料顯示，缺血性腦血管疾病發(fā)病機制復(fù)雜，病情變化多端，具備發(fā)病率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高等危險特質(zhì)，對機體生存質(zhì)量危害較大[4-5]。對于如何選擇和評估缺血性腦血管疾病病灶范圍和缺血程度尤為重要，可為有效防治該病提供重要的臨床意義。影像學(xué)技術(shù)對診斷缺血性腦血管疾病較為重要，三維動脈自旋標(biāo)記(3D-arterial spin labeling，3D-ASL)為一種先進的腦組織血流灌注方式，其采用新型三維容積掃描技術(shù)應(yīng)用于缺血性腦血管疾病中，具備一定效果，國內(nèi)對此報道較少[6]?；诖?，本研究選取我院就診的缺血性腦血管疾病患者22例，主要探討3D-ASL灌注技術(shù)在缺血性腦血管疾病中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2018年7月至2019年4月于我院就診的缺血性腦血管疾病患者22例。其中9例女性，13例男性；年齡42～82歲，平均年齡(61.35±11.52)歲；高血壓病史者18例，糖尿病病史者4例；短暫性腦缺血發(fā)作10例，腦梗死12例：小面積腦梗死(梗死面積小于3cm2)8例，大面積腦梗死4例。肢體無力發(fā)作性進行，頭暈和走路不穩(wěn)為短暫性腦缺血發(fā)作主要臨床表現(xiàn)。肢體無力、失語和偏癱為腦梗死主要臨床表現(xiàn)。同時選取同期22例健康正常人為對照組，其中8例女性，14例男性；年齡42～84歲，平均年齡(62.12±11.03)歲。經(jīng)本研究醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有健康正常人簽署知情同意書。兩組在性別和年齡比較上無差異(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：無癲癇病史；無顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)出血或先天發(fā)育畸形者；顱腦未做手術(shù)者；排除標(biāo)準(zhǔn)：陽性神經(jīng)系統(tǒng)查體體征；不配合本研究技術(shù)者；對腦組織血流有影響的藥物服用者；良好的圖像質(zhì)量，不影響分析診斷的準(zhǔn)確性。

1.2 儀器與方法儀器GE SIGNA Creator 1.5T 8通道相控陣頭頸聯(lián)合線圈，高場磁共振成像儀。掃描序列：T1WI，T2WI，DWI，T2-FLAIR。3D-ASL掃描序列掃描參數(shù)：TE=10ms，TR=4351ms，30層層數(shù)，5mm層厚，NEX=3，192mm視野，4min23s掃描時間。MRA：三維時間飛躍法(3D-TOF)，頸動脈根部至胼胝體上緣的范圍，平行額葉底部的定位線，TE=3.45ms，TR=216ms，22cm視場，320×192重建矩陣，180層掃描層數(shù)，0.6mm層厚，20%重疊，采集1次信號，4min 14s掃描時間。

1.3 分析圖像和處理數(shù)據(jù)GE ADW4.4主機工作站對3D-ASL原始圖像進行偽彩腦血流量(cerebral blood flow，CBF)圖像處理生成。編號病例，對全部病例3D-ASL腦血流量圖像進行記錄，盲法完成。之后對全部病例MRA圖像分析結(jié)果完成記錄，最后將編號結(jié)果進行匹配。選取感興趣區(qū)(region of interest，ROI)于偽彩腦血流量圖像中，包括右側(cè)額葉、頂葉、顳葉、小腦半球灰質(zhì)區(qū)和枕葉、對相對腦血流量(relative cerebral blood flow，rCBF)值進行測量，并對側(cè)鏡像區(qū)的rCBF值進行對稱性測量，做到每個區(qū)域的rCBF值進行測定，從每個鏡像區(qū)域和每個異常灌注區(qū)域選擇測量3個不同部位，各測量3次數(shù)據(jù)，平均值選取，rCBF比值(左側(cè)rCBF值：右側(cè)rCBF值)計算。＜0.80比值為灌注增高，＞1.20rCBF比值為灌注減低，0.80～1.20之間比值為灌注正常?；紓?cè)rCBF值：健側(cè)rCBF值為不正常者rCBF 比值。重建處理3D-TOF(使用3D MIP)原始資料，頸顱動脈狹窄情況進行評價，工作站進行彩色圖像生成。2位影像診斷醫(yī)師采用雙盲法分析MRA血管圖像和磁共振3D-ASL偽彩圖，討論以達成一致意見。診斷一致性是指顯示3D-ASL患側(cè)異常灌注，MRA供血血管狹窄或者兩者顯示均無異常，反之為診斷不一致性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件包處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料通過率/構(gòu)成比描述，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3D-ASL腦血流灌注情況及比較由表1可知，3D-ASL腦血流灌注中對照組20例(90.91%)正常灌注，2例(9.09%)灌注減低，平均rCBF比值為(1.02±1.20)。病例組8例(36.36%)正常灌注，14例(63.64%)灌注減低，平均rCBF比值為(0.49±0.14)。對照組平均rCBF比值明顯高于病例組(P＜0.05)。

2.2 MRA、3D-ASL或MRA聯(lián)合3D-ASL的陽性率比較常規(guī)進行MR檢查的全部患者均未發(fā)現(xiàn)異常情況。由表2可知，對照組中MRA出現(xiàn)狹窄血管有3例(13.64%)，灌注減低有2例(9.09%)，MRA聯(lián)合3D-ASL出現(xiàn)異常有3例(13.64%)。病例組中MRA出現(xiàn)狹窄血管有12例(54.55%)，灌注減低有14例(63.64%)，MRA聯(lián)合3D-ASL出現(xiàn)異常有18例(81.82%)，提示MRA聯(lián)合3D-ASL診斷的敏感性明顯高于MRA或3D-ASL。

2.3 典型病例分析圖1，患者，女，54歲，突然出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，視物體旋轉(zhuǎn)感，7個月走路不穩(wěn)，加重2天。影響分析結(jié)果見圖1。

3 討 論

腦動脈狹窄或硬化為缺血性腦血管疾病的主要發(fā)病機制，其中急性血栓造成腦血管局部閉塞為最常見原因，臨床早期診斷、治療和和預(yù)防尤為重要[7]。

國內(nèi)外已有大量研究報道應(yīng)用CT和MRI影像技術(shù)于缺血性腦血管疾病中[8-9]。磁共振動脈自旋標(biāo)記(arterial spin labeling，ASL)、磁共振動態(tài)磁敏感對比成像(dynamic susceptibility contrast perfusion weighted imaging，DSC-PWI)和CT灌注成像(computed tomographic perfusion imaging，CTP)技術(shù)為常見的灌注成像技術(shù)。三種成像技術(shù)在缺血性腦血管疾病患者中具備高診斷價值，對腦血流灌注情況可有較好分析。CT檢查因有放射性、DSC -PWI 和CTP技術(shù)因需將對比劑注入等局限性使臨床應(yīng)用該些技術(shù)受到限制[10]。將自體血作為內(nèi)源性示蹤劑的ASL成像技術(shù)，因無需外源性對比劑注入等優(yōu)勢使近年來發(fā)展迅速。大量研究證實，3D-ASL技術(shù)對缺血性腦血管疾病具有高敏感性[11]。3D-ASL技術(shù)可準(zhǔn)確定位信號，將提供全腦灌注信息，明顯提高圖像采集速度和質(zhì)量。而無創(chuàng)性血管檢查技術(shù)MRA腦血管圖像通過自身血液流入增強效應(yīng)獲得，對血管和主要分支走形能清晰顯示。兩者聯(lián)合應(yīng)用對缺血性腦血管疾病具備更高的敏感性[12-13]。

表1 3D-ASL腦血流灌注情況及平均rCBF比值比較

表2 MRA、3D-ASL或 MRA聯(lián)合3-DASL的陽性率比較[n(%)]

圖1 典型病例1影像圖。1A-1B：DWI左側(cè)顳葉可見低信號灶，箭頭指示原腦出血后軟化灶形成；MRA右側(cè)大腦中動脈分支稍多于左側(cè)；1C：3D-ASL大腦半球血流量右側(cè)多于左側(cè)；1D：復(fù)查患者于入院治療后3天，3D-ASL左側(cè)大腦半球血流量部分恢復(fù)，缺血癥狀減輕。如圖2所示，患者，女，25歲，急發(fā)右側(cè)肢體無力2h。

圖2 典型病例2影像圖。2A-2B：CT平掃箭頭指示左側(cè)大腦中動脈外側(cè)裂段動脈存在致密征，DWI箭頭指示左側(cè)顳葉皮層局限性高信號明顯；2C：T2WI異常信號未見明顯。2D：3D-ASL左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)血流量廣泛減少；2E：復(fù)查于溶栓治療1天后，3D-ASL基本恢復(fù)原大腦中動脈供血血流灌注減低區(qū)，箭頭指示左側(cè)顳葉梗死區(qū)呈現(xiàn)明顯高信號，說明梗死區(qū)再灌注；2F：復(fù)查于1個月后進行，箭頭指示3D-ASL明顯縮小左側(cè)顳葉梗死灶范圍。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DA S L腦血流灌注中病例組1 4例(63.64%)灌注減低，可能與病生理改變血流動力學(xué)導(dǎo)致腦組織缺血出現(xiàn)有關(guān)。另外本研究發(fā)現(xiàn)病例組有8例(36.36%)正常灌注。分析原因在于：(1)掃描時機的原因，可能是患者出現(xiàn)一過性局部腦組織血流量減少，而后緩解，掃描時恢復(fù)正常腦血流量；(2)3D-ASL自身不足的分辨率的原因，3D-ASL不能準(zhǔn)確顯示輕微改變的血流量或雙側(cè)腦血流量；(3)選取不合適的標(biāo)記后延遲時間[14-15]。DASL腦血流灌注中22例健康正常組20例(90.91%)正常灌注，2例(9.09%)灌注減低。分析原因在于：(1)與本身輕度減低局部腦血流灌注有關(guān)；(2)缺血性腦血管疾病將來發(fā)生率較高，需進行一級預(yù)防或隨訪觀察；(3)選取不當(dāng)?shù)腜LD，形成假陽性[16]。研究發(fā)現(xiàn)，PLD較短可使缺血病灶檢出率提高，可用于篩查缺血性腦血管疾病。PLD值越短，腦缺血病灶檢出敏感性越高。多個參數(shù)PLD可使rCBF準(zhǔn)確性提高[17]。

本研究中，健康對照組中M R A出現(xiàn)狹窄血管有3例(13.64%)，灌注減低有2例(9.09%)，MRA聯(lián)合3D-ASL出現(xiàn)異常有3例(13.64%)。病例組中MRA出現(xiàn)狹窄血管有12例(54.55%)，灌注減低有14例(63.64%)，MRA聯(lián)合3D-ASL出現(xiàn)異常有18例(81.82%)。提示MRA聯(lián)合3D-ASL診斷的敏感性明顯高于MRA或3D-ASL。MRA檢出敏感性相對較低，分析原因在于MRA不能準(zhǔn)確顯示顱外段血管狹窄和一過性血管痙攣[18]。健康正常組中MRA出現(xiàn)狹窄血管有3例(13.64%)。分析原因在于血管異常，但為正常腦血流量。MRA對于異常血流灌注不能顯示[19]。3D-ASL對血流灌注程度和異常范圍能明確顯示，MRA對血管狹窄程度和部位能明確顯示，兩者聯(lián)合應(yīng)用明顯提高診斷敏感性。

病例分析中3D-ASL顯示大腦半球血流量右側(cè)多于左側(cè)，3D-ASL顯示復(fù)查后部分恢復(fù)左側(cè)大腦半球血流量，減輕缺血癥狀。3D-ASL顯示左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)廣泛減少血流量。于溶栓治療1天后復(fù)查，3D-ASL顯示基本恢復(fù)原大腦中動脈供血血流灌注減低區(qū)，左側(cè)顳葉梗死區(qū)呈現(xiàn)明顯高信號，于1個月后進行復(fù)查，3D-ASL顯示明顯縮小左側(cè)顳葉梗死灶范圍。3D-ASL技術(shù)對發(fā)生腦組織梗死前的血流灌注減低狀態(tài)可及時發(fā)現(xiàn)，結(jié)合MRA可明確診斷腦梗死，方便治療及時。3D-ASL短時間掃描，多次掃描，對全腦血流灌注狀態(tài)可動態(tài)觀察。溶栓治療腦梗死患者后，腦組織血流灌注增高區(qū)和缺血梗死區(qū)的血流灌注恢復(fù)情況可及時發(fā)現(xiàn)，可為臨床醫(yī)生調(diào)整治療方案及時提供指導(dǎo)作用[20]。本研究不足之處在于樣本量較少，未系統(tǒng)分期腦梗死患者，可進一步深入研究。

綜上所述，與常規(guī)MR檢查技術(shù)比較，3D-ASL技術(shù)可發(fā)現(xiàn)其無法發(fā)現(xiàn)的病變，且對缺血性腦血管疾病血流灌注狀態(tài)可全面反映，可動態(tài)觀察血流灌注恢復(fù)狀態(tài)，對于臨床診斷治和預(yù)后判斷具有重要的指導(dǎo)意義，聯(lián)合應(yīng)用3D-ASL和MRA可使3D-ASL診斷價值提高。