張瑜，李兵，祁曉怡，張哲鋒，鐘永慧#

陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院1麻醉科，3產(chǎn)科，陜西 咸陽 710020 2渭南市第一醫(yī)院手麻科，陜西 渭南 714000 4渭南市中心醫(yī)院麻醉手術(shù)科，陜西 渭南 714000

乳腺癌是女性常見的腫瘤之一，發(fā)病率居女性惡性腫瘤第一位。目前，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，乳腺癌的治愈率越來越高，已成為治愈率最高的惡性腫瘤之一，但術(shù)后仍然存在復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，是導(dǎo)致治療失敗的主要原因。相關(guān)研究表明，機(jī)體炎性反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)和免疫抑制對乳腺癌的生長、浸潤及血管生成有一定促進(jìn)作用，故腫瘤與炎癥、應(yīng)激、免疫系統(tǒng)間的關(guān)系逐漸引起臨床重視。乳腺癌根治術(shù)是目前最主要的手術(shù)方式，有研究證實(shí)，手術(shù)的麻醉方式及麻醉藥物間的相互作用可對機(jī)體炎癥、應(yīng)激反應(yīng)有刺激作用，進(jìn)而抑制機(jī)體免疫功能，影響預(yù)后，且不同麻醉方式的影響程度不同。因此，為保證手術(shù)順利進(jìn)行，保障患者術(shù)中安全及預(yù)后效果，選擇何種麻醉方式已成為外科手術(shù)醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。目前，常用的麻醉方式包括全身麻醉和硬膜外麻醉，二者各有利弊，復(fù)合應(yīng)用可能發(fā)揮互補(bǔ)的效果。因此，本研究探討硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉在乳腺癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用，分析對患者術(shù)后炎性反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2020年5月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查確診為乳腺癌；②行乳腺癌根治術(shù)；③年齡18～65歲；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能不全；②麻醉藥物過敏；③嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎苄g(shù)中出現(xiàn)大出血、心搏驟停等不良事件；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥術(shù)前存在放化療史、內(nèi)分泌疾病史。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入98例乳腺癌根治術(shù)患者，依據(jù)麻醉方式的不同將其分為對照組（

n

=47）和觀察組（

n

=51），對照組患者給予單純?nèi)砺樽?，觀察組患者給予硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉。對照組患者年齡41～59歲，平均（50.24±4.47）歲；病程2～8個(gè)月，平均（5.11±1.24）個(gè)月；體重（58.79±4.26）kg；TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期28例。觀察組患者年齡39～60歲，平均（50.56±4.82）歲；病程1～9個(gè)月，平均（5.28±1.16）個(gè)月；體重（59.66±4.74）kg；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期31例。兩組患者年齡、病程、體重和TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

兩組患者均于術(shù)前8 h開始禁食，進(jìn)入手術(shù)室后即刻開始建立靜脈通道，靜脈滴注復(fù)方氯化鈉注射液，并監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等生命體征。觀察組患者術(shù)中給予硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉：進(jìn)入手術(shù)室前給予0.5 mg阿托品肌內(nèi)注射，麻醉誘導(dǎo)前于T棘突間隙穿刺置管，注入2%利多卡因3～5 ml，確認(rèn)無不良反應(yīng)后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入1.5%～2.0%利多卡因5～8 ml，并以1%利多卡因5～7 ml/h進(jìn)行維持泵注。然后給予咪達(dá)唑侖0.04～0.08 mg/kg、芬太尼2～10 μg/kg、丙泊酚1.0～2.5 mg/kg、維庫溴銨0.07～0.15 mg/kg靜脈注射，進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，2～3 min后進(jìn)行氣管插管。術(shù)中以丙泊酚3～6 mg（/kg·h）、瑞芬太尼0.025～0.100 μg（/kg·min）維持麻醉。對照組給予全身麻醉：術(shù)前給予0.5 mg阿托品肌內(nèi)注射，入手術(shù)室后給予咪達(dá)唑侖0.04～0.08 mg/kg、芬太尼2～10 μg/kg、丙泊酚1.0～2.5 mg/kg、維庫溴銨0.07～0.15 mg/kg靜脈注射，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中使用丙泊酚4～8 mg（/kg·h）、瑞芬太尼0.2～0.4 μg（/kg·min）維持麻醉。兩組患者均依據(jù)術(shù)中血壓、心率變化適當(dāng)調(diào)整劑量，并間斷給予維庫溴銨維持肌肉松弛。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間及住院時(shí)間。②術(shù)前及術(shù)后24 h時(shí)，采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測兩組患者炎性因子水平，包括超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。③術(shù)前及術(shù)后24 h，比較兩組患者的免疫功能指標(biāo)，包括中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，計(jì)算中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）。④術(shù)前及術(shù)后24 h，比較兩組患者皮質(zhì)醇水平。⑤比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括咽痛、嘔吐、躁動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表 1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 炎性因子的比較

術(shù)前，兩組患者 hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。術(shù)后24 h，兩組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6、TNF-α水平均高于本組術(shù)前，但觀察組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者炎性因子水平的比較

2.3 免疫功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。術(shù)后24 h，兩組患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR均高于本組術(shù)前，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于本組術(shù)前，但觀察組患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR均低于對照組，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表 3）

表3 手術(shù)前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較

2.4 皮質(zhì)醇水平的比較

術(shù)前，對照組患者皮質(zhì)醇水平為（379.68±12.17）μg/L，與觀察組患者的（381.12±12.56）μg/L比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。術(shù)后24 h，對照組與觀察組患者的皮質(zhì)醇水平分別為（445.53±15.61）μg/L、（411.12±15.34）μg/L，均高于本組術(shù)前，但觀察組患者皮質(zhì)醇水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后發(fā)生咽痛3例、嘔吐2例、躁動(dòng)1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為11.76%（6/51）；對照組患者術(shù)后發(fā)生咽痛6例、嘔吐3例、躁動(dòng)5例，并發(fā)癥總發(fā)生率為29.79%（14/47）；觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=4.891，

P

=0.027）。

3 討論

乳腺癌根治術(shù)是目前治療乳腺癌最常用的手段，但手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉通常會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)。適度的應(yīng)激反應(yīng)可以保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增強(qiáng)免疫力，但過度的應(yīng)激反應(yīng)則會(huì)對機(jī)體造成一定程度的損傷。有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)會(huì)在一定程度上損害機(jī)體的免疫功能，進(jìn)一步影響患者的術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后。劉穎等的研究結(jié)果證實(shí)，不同的麻醉藥物和麻醉方式對患者的炎性因子和應(yīng)激反應(yīng)會(huì)產(chǎn)生不同影響，對免疫功能的影響也有一定差異。因此，選擇合適的麻醉方式對患者的術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。

全身麻醉是麻醉藥物通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而達(dá)到全身麻醉的效果，具有起效快、麻醉效能強(qiáng)、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，但有研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉不能完全阻斷手術(shù)區(qū)域的傷害刺激向大腦皮層的中樞傳導(dǎo)，且易導(dǎo)致不良反應(yīng)。硬膜外麻醉是將局部麻醉藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)后根或神經(jīng)突觸，減少突觸前遞質(zhì)的釋放和突觸后膜的超極化，暫時(shí)使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，麻醉效果確切；且硬膜外麻醉可以阻斷手術(shù)區(qū)域內(nèi)傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo)，從而減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌根治手術(shù)對麻醉要求范圍大、平面廣，硬膜外麻醉無法達(dá)到大范圍（麻醉平面）的麻醉效果。基于此，本研究探討硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉在乳腺癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對照組，提示硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉可以使患者更快蘇醒、更快恢復(fù)。這可能是因?yàn)榕c單純?nèi)砺樽硐啾龋材ね饴樽砺?lián)合全身麻醉在相同麻醉深度下所需的麻醉藥物劑量減少，麻醉管理難度更低，拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間更短，術(shù)后不良事件更少，恢復(fù)更快。手術(shù)過程中會(huì)因不同程度的創(chuàng)傷引起全身應(yīng)激反應(yīng)，從而促進(jìn)炎性因子分泌。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后 24 h，兩組患者 hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均升高，但觀察組升高幅度更低，表明硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉可以減少炎性因子的釋放，緩解炎性反應(yīng)。這可能是因?yàn)橛材ね饴樽砺?lián)合全身麻醉能很大程度上阻斷傷害性刺激以神經(jīng)沖動(dòng)的形式向大腦皮層的高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，從而較大程度地抑制了應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步減少了氧化應(yīng)激引發(fā)的級聯(lián)反應(yīng)，而單純的全身麻醉只阻斷了部分傳導(dǎo)途徑，沒能完全阻斷傷害性刺激的傳輸，故應(yīng)激反應(yīng)更嚴(yán)重，產(chǎn)生的炎性因子更多。機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)時(shí)，會(huì)對免疫功能產(chǎn)生抑制作用，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h，兩組患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR均升高，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均下降，且觀察組變化幅度更小，提示硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉對免疫功能的抑制作用更輕，這可能還是得益于聯(lián)合麻醉對傷害性刺激的阻斷作用更強(qiáng)，因此產(chǎn)生的應(yīng)激刺激更小，炎性反應(yīng)更輕。皮質(zhì)醇是重要的應(yīng)激激素，可以反映機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者皮質(zhì)醇水平均升高，但觀察組升高幅度小于對照組，表明硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉引起的應(yīng)激反應(yīng)更輕微，進(jìn)一步證實(shí)了以上研究結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示硬膜外聯(lián)合全身麻醉在乳腺癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果更好。

綜上所述，硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉能改善乳腺癌根治術(shù)患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，減輕炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，對免疫功能的抑制作用更小，術(shù)后并發(fā)癥更少。