申華，張妍妍，孫瑞姣#

鄭州市第二人民醫(yī)院1重癥醫(yī)學科，2甲乳外科，鄭州 453000

乳腺癌為乳腺腺上皮組織處發(fā)生的一種惡性腫瘤，為女性人群中一種常見的惡性腫瘤。中國乳腺癌發(fā)生率可占女性惡性腫瘤總發(fā)病率的16%左右。目前對于早、中期以及部分晚期乳腺癌來說，手術治療仍為其首選治療方案。惡性腫瘤可導致患者的血液處于高凝狀態(tài)，而手術治療可誘發(fā)正常的術后高凝狀態(tài)以促進創(chuàng)口恢復，術后高凝狀態(tài)可持續(xù)1個月左右。但這一機制可導致乳腺癌患者術后高凝狀態(tài)進一步加重，使深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的發(fā)生風險升高。目前，臨床上均認為于乳腺癌根治術后給予抗凝治療十分必要，但由于抗凝藥物同時具有不同程度的出血風險，對患者術后創(chuàng)口恢復不利，因此乳腺癌根治術后的抗凝方案尚無統(tǒng)一定論。在乳腺癌手術切除范圍與淋巴結清掃的前提下，加之患者術后發(fā)生炎性應激反應，使上肢淋巴結水腫成為乳腺癌根治術中一種常見的特異性術后并發(fā)癥。鑒于此，本研究旨在探討專項干預對乳腺癌根治術老年患者術后凝血功能與上肢淋巴水腫的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月鄭州市第二人民醫(yī)院收治的乳腺癌老年患者。納入標準：①接受乳腺癌根治術且經組織病理學檢查確診為乳腺癌；②年齡≥60歲的女性；③圍手術期資料完整。排除標準：①術后立即轉院；②既往有胸部其他外科手術史、靜脈手術史；③既往伴凝血功能障礙、出血性疾病史或出血風險；④合并其他惡性腫瘤；⑤處于心腦血管系統(tǒng)意外急性期，其他手術或重大創(chuàng)傷后14天內，各種慢性炎癥急性發(fā)作期；⑥不能配合專項干預措施；⑦合并四肢活動功能障礙。根據納入與排除標準，本研究共納入102例接受乳腺癌根治術的老年患者，按照干預方式的不同將其分為常規(guī)組與專項組，每組51例。常規(guī)組采用常規(guī)干預，專項組采用專項干預。常規(guī)組患者中，年齡60～75歲，平均（67.16±3.73）歲；體重指數（body mass index，BMI）19.12～24.46 kg/m，平 均（22.31±1.56）kg/m；手術時間為116.23～146.52 min，平均（131.26±14.53）min；術中出血量53.21～68.79 ml，平均（61.86±6.62）ml；淋巴結清掃數量6～16枚，平均（11.51±3.03）枚；臨床分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期26例，Ⅲ期6例。專項組患者中，年齡 60～76歲，平均（67.23±5.81）歲；BMI為 19.07～24.32 kg/m，平均（22.29±1.03）kg/m；手術時間115.96～147.21 min，平均（132.04±14.59）min；術中出血量52.96～69.02 ml，平均（62.00±6.73）ml；淋巴結清掃數量6～17枚，平均（11.53±3.05）枚；臨床分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期28例，Ⅲ期6例。兩組患者年齡、BMI等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 常規(guī)組 給予常規(guī)干預，包括術后常規(guī)體征觀察、抗感染及各項對癥治療等，對患者的術后癥狀給予動態(tài)觀察，給予常規(guī)用藥說明、飲食指導等。

1.2.2 專項組 在常規(guī)組基礎上給予專項干預，具體措施：①使用Caprini血栓風險評估量表進行DVT風險評估，同時觀察患者上肢淋巴情況與血清炎性因子水平，包括C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。Caprini評分1分的患者給予抬高下肢擺位、下肢床上床旁活動等干預；Caprini評分2分的患者給予抗血栓壓力泵治療；Caprini評分≥3分的患者及時報告主管醫(yī)師并聯(lián)合抗凝藥物治療。對于血清炎性因子水平過高的患者遵醫(yī)囑給予抗炎治療。②依據國際淋巴學會推薦的綜合消腫療法進行上肢淋巴水腫專項干預，包括在患者可耐受的前提下開展上肢活動，逐步開展上肢抗阻訓練調動患者肱二頭肌、三角肌、背闊肌等肌群，以促進淋巴水腫；使用壓力繃帶加壓包扎；清潔皮膚并給予淋巴疏通按摩等；對于淋巴水腫癥狀較明顯的患者限制每日總液體攝入量約800 ml，同時注意保證患者下肢活動以預防DVT。③飲食干預，結合患者的個人習慣與愛好，與患者共同制訂術后飲食，保證患者膳食纖維、相關營養(yǎng)的攝入，限糖限鹽限油飲食，囑患者適量飲水每日1000～1500 ml為宜，避免飲用飲料、濃咖啡、低溫水等刺激性強的飲品。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者干預前（術后第1天）、干預后（干預后第7天）的凝血功能指標及血清炎性因子水平，凝血功能指標包括凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-二聚體（D-dimer，D-D），血清炎性因子包括CRP、IL-6、TNF-α。出院前統(tǒng)計兩組患者術后DVT、上肢淋巴水腫發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 凝血功能指標的比較

干預前，兩組患者各項凝血功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。干預后，兩組患者PT、APTT、TT均明顯延長，F(xiàn)IB、D-D水平均明顯降低；專項組PT、APTT、TT均明顯長于常規(guī)組，專項組FIB、D-D水平均明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 干預前后兩組患者凝血功能指標的比較

2.2 血清炎性因子水平的比較

干預前，兩組患者各項血清炎性因子水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。干預后，兩組患者CRP、IL-6、TNF-α水平均明顯降低，且專項組均明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.01）。（表 2）

表2 干預前后兩組患者血清炎性因子水平的比較

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

專項組患者術后上肢淋巴水腫、DVT發(fā)生率均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

上肢淋巴水腫為乳腺癌根治術后一種常見的并發(fā)癥，當患者術后炎性反應較為顯著時可能導致上肢淋巴水腫程度加重。上肢淋巴水腫不僅對患者的術后恢復不利甚至可能影響預后。老年患者由于自身免疫功能等各項指標均進入自然衰退階段，進而導致其術后的炎性反應較為顯著，使上肢淋巴水腫的發(fā)生風險增加，程度較為嚴重。乳腺癌細胞可促使組織因子與癌性促凝物質異?；罨瘷C體的凝血功能，導致患者處于高凝狀態(tài)下，同時乳腺癌細胞可刺激纖溶系統(tǒng)的抑制劑合成增多，并使活化劑減少導致纖溶功能下降，從而加重高凝狀態(tài)。另外手術切除過程可對機體的組織細胞、血管內皮等造成一定損傷，從而誘發(fā)血小板、白細胞、炎性分泌物等聚集并黏附于血管內壁處，促進凝血因子等大量釋放，不僅使血液高凝狀態(tài)加重，還可促使血栓形成。老年乳腺癌患者術后需要較長的休養(yǎng)時間，臥床時間延長，下肢靜脈腔內血液流速減緩，有利于上述各種物質在血管壁內的沉積，導致DVT發(fā)生風險升高。因此，通過系統(tǒng)、科學的干預措施降低DVT與上肢淋巴水腫的發(fā)生風險，是保障乳腺癌根治術療效，促進患者術后恢復，盡早開展術后抗腫瘤綜合治療與功能恢復訓練繼而提高預后水平的重要基礎。

本研究總結以往的臨床工作經驗，結合循證法獲得的參考資料，制訂出專項干預措施，重點觀察患者的血清炎性因子水平與上肢淋巴水腫的發(fā)生情況，能夠及早發(fā)現(xiàn)患者上肢淋巴水腫征象或癥狀，及時給予相應治療，能夠降低其發(fā)生風險，減輕其發(fā)生程度。對患者進行DVT風險評估，根據其風險評分給予相應的干預措施，不僅能夠提高DVT的防治效果，同時還可降低患者出血風險，提高治療的安全性，并優(yōu)化干預工作的有效率。加壓繃帶包扎、術后專項運動等措施均為科學化、系統(tǒng)的上肢淋巴水腫干預措施，可有效降低其發(fā)生風險。飲食干預結合患者的個人愛好能夠提高其配合度，發(fā)揮更為良好的干預效果。保證每日液體攝入量能夠輔助其降低血黏度，從而預防DVT，但同時也可能增加水腫風險。因此，本研究的專項干預措施根據患者的具體情況及風險評估對每日補充液體量進行管控，能夠提高干預措施的針對性。

本研究結果顯示，干預前兩組患者均呈高凝狀態(tài)，干預后專項組患者各項凝血功能指標均優(yōu)于常規(guī)組，提示專項干預措施能夠有效改善乳腺癌根治術老年患者術后的凝血功能，從而降低DVT發(fā)生風險。本研究結果顯示，干預前兩組患者均有不同程度的炎性反應，干預后，兩組患者CRP、IL-6、TNF-α水平均明顯降低，且專項組均明顯低于常規(guī)組，提示專項干預措施能夠改善患者的血清炎性因子水平，從而有利于減輕上肢淋巴水腫程度。本研究結果顯示，專項組術后上肢淋巴水腫、DVT發(fā)生率均低于常規(guī)組，提示專項干預措施能夠有效降低乳腺癌根治術老年患者術后上肢淋巴水腫、DVT的發(fā)生率，有利于患者術后恢復，可為提高患者預后質量發(fā)揮重要的促進作用，與邱慧等研究結果相符。但鑒于本研究納入病例數較少，研究結果有待進一步大數據校正。

綜上所述，專項干預可改善患者術后的凝血功能指標及血清炎性因子水平，降低乳腺癌根治術老年患者術后下肢DVT、上肢淋巴水腫發(fā)生率。