冉麗娜，梁永紅，陳素貞，于耀洋

駐馬店市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河南 駐馬店 463000

肺癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)隨著空氣質(zhì)量降低，肺癌的發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。目前，臨床主要采用肺癌根治術(shù)治療，但手術(shù)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛劇烈，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量。針對(duì)肺癌根治術(shù)后疼痛，常規(guī)干預(yù)措施有鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)及模式化的心理支持，但臨床緩解疼痛的效果不理想。疼痛個(gè)案管理模式是一種集評(píng)估、計(jì)劃、服務(wù)、協(xié)調(diào)、監(jiān)控為一體的醫(yī)療保健管理模式。疼痛個(gè)案管理是以患者為中心，注重服務(wù)的整合及醫(yī)務(wù)人員間的相互合作，實(shí)質(zhì)是以患者為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的拓展和延伸。有研究表明，疼痛個(gè)案管理模式為術(shù)后恢復(fù)期患者提供了全面的醫(yī)療照護(hù)，能顯著改善患者的術(shù)后疼痛程度。本研究探討疼痛個(gè)案管理對(duì)肺癌根治術(shù)患者術(shù)后康復(fù)及疼痛程度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月駐馬店市中心醫(yī)院收治的肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)檢查及病理學(xué)檢查證實(shí)為肺癌；②均接受肺癌根治術(shù)治療；③年齡18～70歲；④對(duì)本研究所用藥物不過(guò)敏。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重精神疾病病史；②病歷資料不完整；③合并嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病或其他部位腫瘤；④合并慢性疼痛病史。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入129例肺癌患者，依據(jù)術(shù)后干預(yù)方案分為對(duì)照組（

n

=67）和觀察組（

n

=62），對(duì)照組患者術(shù)后給予常規(guī)疼痛護(hù)理干預(yù)，觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予疼痛個(gè)案管理。對(duì)照組中男40例，女27例；年齡40～65歲，平均（50.23±6.73）歲；體重 45～75 kg，平均（65.17±5.30）kg；合并癥：高血壓12例，冠心病8例，糖尿病16例；臨床分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期41例；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌42例，其他25例。觀察組中男38例，女24例；年齡40～66歲，平均（51.06±6.81）歲；體重46～75 kg，平均（64.92±5.18）kg；合并癥：高血壓13例，冠心病7例，糖尿病14例；臨床分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期39例；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌37例，其他25例。兩組患者性別、年齡和合并癥等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均給予胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療，術(shù)后鎮(zhèn)痛均選用口服止痛藥物，包括羥考酮、氨酚羥考酮、嗎啡，劑量無(wú)差異。對(duì)照組患者術(shù)后給予常規(guī)疼痛護(hù)理干預(yù)，術(shù)后給予常規(guī)抗感染、止痛藥物治療，遵醫(yī)囑進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，解答患者及家屬關(guān)于術(shù)后疼痛的疑問(wèn)。

觀察組在常規(guī)疼痛干預(yù)的基礎(chǔ)上給予疼痛個(gè)案管理，具體措施如下：①組建個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的腫瘤科醫(yī)師、3名腫瘤科護(hù)士組成專門的疼痛個(gè)案管理小組。②對(duì)個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)，小組內(nèi)所有成員入組前均進(jìn)行疼痛個(gè)案管理專項(xiàng)培訓(xùn)，通過(guò)相關(guān)知識(shí)考核。③指定個(gè)案管理方案，收集患者病歷資料，由組內(nèi)成員對(duì)患者及家屬進(jìn)行疼痛個(gè)案管理教育，根據(jù)患者自身情況及術(shù)后疼痛程度與患者及家屬商議制訂適宜的疼痛干預(yù)方案，指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)疼痛及給藥后不良反應(yīng)。每天評(píng)估患者術(shù)后疼痛的原因、部位、程度，根據(jù)患者術(shù)后疼痛情況給予止痛干預(yù)，及時(shí)處理并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽指導(dǎo)，盡可能地緩解患者疼痛。④心理疏導(dǎo)：與患者及家屬多交流溝通，及時(shí)了解患者的負(fù)性情緒并及時(shí)給予安慰、疏導(dǎo)，減輕患者的非生理性疼痛程度。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前和術(shù)后1、2、4、8天，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估兩組患者的疼痛程度，總分為1～10分，1～3分表示輕度疼痛可以忍受，4～7分表示中度疼痛難以忍受，8～10分表示重度疼痛無(wú)法忍受、妨礙正?；顒?dòng)，評(píng)分越高表明疼痛越明顯。②術(shù)前及術(shù)后24 h，抽取兩組患者的空腹靜脈血約5 ml，3500 r/min離心15 min取上清，-80℃冰箱保存?zhèn)溆?，采用酶?lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)兩組患者血清疼痛相關(guān)因子水平，包括神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nerve growth factor，NGF）、P物質(zhì)、前列腺素E（prostaglandin E，PGE）。③比較兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)，包括術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、術(shù)后氧療時(shí)間、胸管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。④比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后感染、呼吸衰竭、肺不張等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度的比較

術(shù)前，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)，兩組患者VAS評(píng)分均逐漸降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

F

=17.143、

F

=18.332、

F

=15.478，

P

＜0.01），且觀察組患者VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 手術(shù)前后兩組患者VAS評(píng)分的比較

2.2 疼痛相關(guān)因子的比較

術(shù)前，兩組患者NGF、P物質(zhì)、PGE水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。術(shù)后24 h，兩組患者NGF、P物質(zhì)、PGE水平均高于本組術(shù)前，但觀察組患者NGF、P物質(zhì)、PGE水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者疼痛相關(guān)因子水平的比較

2.3 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的比較

觀察組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、術(shù)后氧療時(shí)間、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為9.68%（6/62），低于對(duì)照組患者的23.88%（16/67），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=4.592，

P

=0.032）。（表4）

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

肺癌是一種嚴(yán)重威脅人類生命健康的惡性腫瘤，其發(fā)病率及病死率均較高，主要致病因素包括長(zhǎng)期吸煙或長(zhǎng)期接觸其他致癌物質(zhì)等，臨床癥狀主要為胸痛、咳嗽咳痰、痰中帶血等，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。目前，臨床主要采用肺癌根治術(shù)對(duì)早期肺癌進(jìn)行治療，能徹底切除原發(fā)病灶，保留正常組織，延長(zhǎng)肺癌患者的生存期，但肺癌根治術(shù)屬于侵入性手術(shù)操作，術(shù)中創(chuàng)傷較大，此外，腫瘤病情本身的疼痛和手術(shù)導(dǎo)致的劇痛，對(duì)患者的手術(shù)效果、預(yù)后均有嚴(yán)重影響。肺癌根治術(shù)患者疼痛明顯，因此疼痛干預(yù)對(duì)改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量有重要影響。對(duì)肺癌根治術(shù)患者進(jìn)行疼痛干預(yù)，能夠明顯緩解患者的術(shù)后疼痛程度，是近年來(lái)臨床研究的熱點(diǎn)。常規(guī)的疼痛干預(yù)多采用鎮(zhèn)痛藥物及模式化心理輔導(dǎo)，可在一定程度上緩解肺癌根治術(shù)患者的術(shù)后疼痛程度，但臨床效果不理想。

近年來(lái)，疼痛個(gè)案管理是一種有效的疼痛管理模式，早期主要用于各種慢性疾病中，目的是了解患者的各方面情況，針對(duì)性地對(duì)患者的生理、病理指標(biāo)進(jìn)行及時(shí)了解及干預(yù)。研究表明，肺癌根治術(shù)患者術(shù)后采用疼痛個(gè)案管理，能有效緩解患者的術(shù)后疼痛程度，降低術(shù)后重度疼痛患者的比例。疼痛個(gè)案管理是指以患者為中心，結(jié)合評(píng)估、計(jì)劃、服務(wù)、協(xié)調(diào)和監(jiān)控為一體的健康管理方式。疼痛個(gè)案管理是將現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行有效整合，運(yùn)用多種有效手段為患者提供個(gè)性化的臨床護(hù)理干預(yù)，從而有效緩解患者的術(shù)后疼痛程度，從而改善預(yù)后，提高鎮(zhèn)痛效果。疼痛個(gè)案管理方案基于患者的基本情況及術(shù)后疼痛程度，充分考慮患者臨床實(shí)際情況，制訂合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，為患者提供的術(shù)后疼痛干預(yù)方案更科學(xué)、合理，此外疼痛個(gè)案干預(yù)能及時(shí)關(guān)注患者的心理狀況，更加符合以患者為中心的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)理念，使臨床干預(yù)更有針對(duì)性和高效性。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后1、2、4、8天，觀察組患者的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，與陳瑜和徐青青的研究結(jié)果基本一致。既往研究結(jié)果表明，給予疼痛個(gè)案管理模式的患者的疼痛強(qiáng)度明顯輕于常規(guī)疼痛管理干預(yù)患者，提示疼痛個(gè)案管理模式的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于常規(guī)疼痛管理模式。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h，兩組患者NGF、P物質(zhì)、PGE水平均高于本組術(shù)前，但觀察組患者NGF、P物質(zhì)、PGE水平均低于對(duì)照組，這可能與疼痛個(gè)案管理模式對(duì)患者的疼痛管理更加專業(yè)，能夠更有效地改善患者的生活質(zhì)量，降低患者術(shù)后應(yīng)激因子和疼痛相關(guān)因子分泌水平。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明疼痛個(gè)案管理不僅能夠有效緩解肺癌根治術(shù)術(shù)后患者的疼痛程度，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，以改善患者的預(yù)后。

綜上所述，疼痛個(gè)案管理能夠減輕肺癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛程度，降低疼痛相關(guān)因子水平和并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。