閆美玲，張亞莉

商丘市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 商丘 476100

宮頸癌是臨床常見的婦科惡性腫瘤，近年來逐漸呈年輕化趨勢，手術(shù)是早期宮頸癌的主要治療手段，目前術(shù)后有生育要求的患者越來越多，婦科醫(yī)師應(yīng)更加關(guān)注手術(shù)對患者妊娠及分娩結(jié)局的影響。宮頸錐切術(shù)目前廣泛用于要求保留生育功能的早期宮頸癌患者的治療中，其能在保證治療效果的前提下減少對宮頸支持功能的破壞，改善早期宮頸癌患者的產(chǎn)科結(jié)局。宮頸錐形切除術(shù)包括宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excisional procedure，LEEP）和冷刀錐切術(shù)（cold knife conization，CKC），其中CKC是診斷和治療宮頸病變的傳統(tǒng)術(shù)式，切除范圍足夠大，對組織沒有熱損傷，更加有利于組織病理診斷；而LEEP雖然操作簡單、安全性好、費(fèi)用低，但增加了疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。LEEP和CKC均為治療宮頸癌前病變及早期宮頸癌安全且有效的手段，但目前二者對妊娠結(jié)局的影響尚存在爭議。本研究探討CKC與LEEP對早期宮頸癌的治療效果及對妊娠和分娩結(jié)局的影響，為需要保留生育功能的早期宮頸癌患者的臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2018年12月商丘市第一人民醫(yī)院收治的早期宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為宮頸癌，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期為ⅠA1期，且淋巴脈管間隙無浸潤；②術(shù)前CT或MRI提示不存在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③年齡≤40歲，要求保留生育功能；④既往無物理與宮頸手術(shù)治療史；⑤夫妻雙方未采取避孕措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪資料不完整；②診斷性錐切后行子宮切除術(shù)；③伴不孕癥或不利于妊娠的因素；④伴其他生殖系統(tǒng)腫瘤和免疫系統(tǒng)疾病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入109例早期宮頸癌患者，依據(jù)治療方式不同分為CKC組（

n

=51）和LEEP組（

n

=58），CKC組患者給予CKC治療，LEEP組患者給予LEEP治療。CKC組患者年齡（30.27±6.73）歲；孕次（2.81±0.52）次；產(chǎn)次（1.63±0.37）次；術(shù)前高危型人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染40例。LEEP組患者年齡（29.58±7.22）歲；孕次（2.73±0.67）次；產(chǎn)次（1.75±0.31）次；術(shù)前高危型HPV感染46例。兩組患者年齡、孕次、產(chǎn)次和HPV感染情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

所有患者入院后完善相關(guān)檢查，于月經(jīng)干凈3～7天后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前排空膀胱，常規(guī)消毒，全身麻醉平穩(wěn)后取膀胱截石位，用窺器暴露宮頸。手術(shù)均由同一治療團(tuán)隊(duì)的醫(yī)師完成。CKC術(shù)：宮頸碘試驗(yàn)明確宮頸癌病變范圍，病灶外0.5 cm范圍內(nèi)進(jìn)行錐形切除，視具體情況確定切除的錐高與錐底。LEEP術(shù)：碘液確定病變范圍，根據(jù)病變性質(zhì)選擇不同型號的環(huán)形電極，在病灶區(qū)外0.5 cm處從里向外緩慢環(huán)形切除病變宮頸組織，根據(jù)患者病變程度和范圍決定切除的錐高度。切除的病變組織標(biāo)本送病理科活檢，縫扎止血后術(shù)畢，兩組患者術(shù)后均給予抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的一般手術(shù)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切除宮頸長度、切緣陽性情況。②比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、感染、宮頸粘連或狹窄。③比較兩組患者的妊娠情況，包括妊娠、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、低出生體重、剖宮產(chǎn)。④術(shù)后采用門診復(fù)診或電話隨訪方式對所有患者進(jìn)行為期2～5年的隨訪，記錄兩組患者的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

LEEP組患者手術(shù)時(shí)間短于CKC組，術(shù)中出血量少于CKC組，切緣陽性率高于CKC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）；兩組患者切除宮頸長度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

CKC組術(shù)后發(fā)生出血1例、感染2例、宮頸粘連或狹窄2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為9.80%（5/51），LEEP組出血2例、感染2例、宮頸粘連或狹窄2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.34%（6/58）；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=0.009，

P

=0.925）。

2.3 妊娠情況的比較

CKC組患者早產(chǎn)率、胎膜早破率、低出生體重率、剖宮產(chǎn)率均高于LEEP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）；兩組患者妊娠率、流產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者妊娠情況的比較

2.4 復(fù)發(fā)情況的比較

CKC組復(fù)發(fā)0例，復(fù)發(fā)率為0%，與LEEP組患者的3.45%（2/58）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。

3 討論

宮頸癌是嚴(yán)重威脅女性健康的惡性腫瘤之一。全國腫瘤登記中心數(shù)據(jù)顯示，2014年全國新發(fā)宮頸癌10.20萬例，發(fā)病率為15.30/10萬，育齡期婦女是宮頸癌的高發(fā)人群，越來越多的醫(yī)師開始關(guān)注生育期宮頸癌患者的生育要求。盡管根治性子宮切除術(shù)結(jié)合盆腔和主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療早期宮頸癌的最佳方法，但有研究顯示，早期宮頸癌（ⅠA1、ⅠB1期）患者行保留生育功能的手術(shù)相對安全，可以成功妊娠和分娩。

早期宮頸癌患者保留生育功能的術(shù)式包括宮頸廣泛切除術(shù)、CKC和LEEP。雖然宮頸廣泛切除術(shù)可以獲得較好的預(yù)后，但切除的宮頸組織較多，對患者生育能力影響較大?！?020 NCCN子宮頸癌臨床實(shí)踐指南（第1版）》指出，要求保留生育功能的患者，F(xiàn)IGO分期為ⅠA1期且淋巴脈管間隙無浸潤可行錐切術(shù)，切除部分宮頸及宮頸管組織。CKC治療ⅠA1期宮頸癌的臨床療效與遠(yuǎn)期生存情況均可達(dá)到與陰道廣泛性宮頸切除術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч揖哂行g(shù)中損傷小、術(shù)后易恢復(fù)的優(yōu)勢，可明顯改善ⅠA1期宮頸癌患者的妊娠結(jié)局，保留其生育功能。

本研究結(jié)果顯示，LEEP組患者手術(shù)時(shí)間短于CKC組，術(shù)中出血量少于CKC組，切緣陽性率高于CKC組，但兩組患者復(fù)發(fā)率無明顯差異，表明LEEP與CKC在遠(yuǎn)期預(yù)后方面無明顯差異，但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面有明顯優(yōu)勢。LEEP術(shù)利用高頻電波通過電極刀使組織分離并即刻電凝止血，CKC操作復(fù)雜，縫合困難，手術(shù)操作時(shí)間較長，在一定程度上增加了出血量。既往研究顯示，CKC治療宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ～Ⅲ期患者的復(fù)發(fā)率為1.4%，而LEEP為5.3%，這可能與LEEP在病灶切除的面積、深度上有較多限制，切除組織相對較少有關(guān)。LEEP術(shù)對切緣細(xì)胞產(chǎn)生電凝損傷，影響切緣陽性率與準(zhǔn)確度。Wong等回顧性分析接受CKC或LEEP治療的ⅠA1～ⅠB1期宮頸癌患者的臨床資料，結(jié)果顯示，錐切邊緣陰性和浸潤深度≤5 mm是減少早期宮頸癌組織殘留的保護(hù)性因素。

本研究結(jié)果顯示，CKC組患者早產(chǎn)率、胎膜早破率、低出生體重率、剖宮產(chǎn)率均高于LEEP組，這是因?yàn)長EEP切除的宮頸組織相對較少，對宮頸的損傷較小，對妊娠結(jié)局的影響也較小。這與何君梅等的研究結(jié)果相似，該研究共納入25項(xiàng)關(guān)于LEEP與CKC術(shù)后妊娠結(jié)局的研究，結(jié)果顯示，CKC較LEEP對妊娠的不良影響更大，對有生育要求的宮頸上皮內(nèi)瘤變患者，LEEP優(yōu)于CKC。這是因?yàn)镃KC切除范圍較大，縮短了宮頸的長度并降低患者的宮頸承托力，可破壞宮頸正常結(jié)構(gòu)及局部免疫屏障，降低自然防御力，減少宮頸黏膜分泌黏液，影響妊娠，增加感染、流產(chǎn)、胎膜早破和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。要求保留妊娠功能并接受LEEP或CKC治療的宮頸上皮內(nèi)瘤變患者，當(dāng)錐體深度＞15 mm時(shí)，早產(chǎn)率、低出生體重率均明顯增高，而剖宮產(chǎn)率無明顯差異。Sozen等的研究顯示，接受錐切術(shù)的患者圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，與切除宮頸錐體長度相比，切除的宮頸組織對并發(fā)癥的影響更大。建議陰道鏡檢查和錐切手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師操作，手術(shù)過程中避免不必要的組織切除。

綜上所述，CKC與LEEP治療早期宮頸癌均安全有效，但與CKC相比，LEEP手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，有利于術(shù)后恢復(fù)，對有生育要求的患者是更好的選擇。但本研究納入的樣本量較小，尚未做年齡段差異的亞組分析，未來應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量行亞組分析，以進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。