萬義芹，曹維福，周瑛昊

南陽市第一人民醫(yī)院麻醉科，河南 南陽 473000

胃癌具有較高發(fā)病率及病死率，多發(fā)于中老年人，男性發(fā)病率顯著高于女性，中國胃癌發(fā)病率居惡性腫瘤首位，病死率高達47.8%，且近年來發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢。胃癌根治術(shù)是臨床切除胃部腫瘤的治愈性手術(shù)，能夠?qū)⒃l(fā)腫瘤與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、受累浸潤組織一起切除，該術(shù)式需要在患者全身麻醉狀態(tài)下打開腹腔，手術(shù)及麻醉刺激會導(dǎo)致機體應(yīng)激反應(yīng)，造成代謝紊亂，甚者還會導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥。術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達15%～50%，嚴重影響患者認知功能及預(yù)后。電針療法是臨床常用的非藥物療法，研究證實，電針處理能夠抑制應(yīng)激反應(yīng)，降低炎癥反應(yīng)及缺血再灌注損傷，改善患者預(yù)后。既往諸多研究指出，結(jié)直腸癌手術(shù)患者經(jīng)電針預(yù)處理能夠減少麻醉藥物用量，且減輕炎癥反應(yīng)及應(yīng)激狀態(tài)，促進胃腸道功能恢復(fù)。但關(guān)于電針預(yù)處理在胃癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用及對POD影響的報道較為鮮見，基于此，本研究通過回顧性分析探討電針預(yù)處理對胃癌根治術(shù)患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年12月南陽市第一人民醫(yī)院收治的胃癌根治術(shù)患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胃鏡或病理診斷證實為胃癌；均于南陽市第一人民醫(yī)院行胃癌根治術(shù)治療；TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；均接受電針預(yù)處理；病歷資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴重凝血功能障礙；嚴重感染；合并其他部位惡性腫瘤；慢性代謝性疾??；心腦血管疾病；妊娠期或哺乳期婦女；重要器官嚴重器質(zhì)性障礙或功能不全。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入80例胃癌根治術(shù)患者，按術(shù)前處理方式不同分為電針組（42例）和常規(guī)組（38例）。電針組中，男31例，女11例；年齡38～75歲，平均（56.64±8.14）歲；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期17例；腫瘤位置：胃中部26例，胃下部16例。常規(guī)組中，男29例，女9例；年齡36～75歲，平均（56.87±7.93）歲；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期16例；腫瘤位置：胃中部24例，胃下部14例。兩組患者性別、年齡、TNM分期及腫瘤位置比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，進入手術(shù)室后常規(guī)吸氧、鋪消毒巾、建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、血壓、血氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS），兩組患者麻醉方式相同。開放外周靜脈，靜脈注射達唑侖、舒芬太尼、順苯磺酸阿曲庫銨、丙泊酚進行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管，連接麻醉機行機械通氣，設(shè)置呼吸參數(shù)，監(jiān)測呼氣末二氧化碳。術(shù)中靜脈泵入丙泊酚、瑞芬太尼進行麻醉維持。依據(jù)患者血壓、心率調(diào)整劑量，切皮前、關(guān)腹前予以芬太尼維持。術(shù)后呼吸平穩(wěn)、咳嗽、吞咽反射恢復(fù)后拔除氣管插管，呼吸循環(huán)穩(wěn)定后送至恢復(fù)室。

麻醉前，由熟悉電針療法的專業(yè)人員對電針組患者予以電針預(yù)處理，術(shù)前30 min，取右側(cè)足三里穴、上巨虛穴、下巨虛穴，通過電源線將針柄與電子針療儀連接（頻率2 Hz，強度為2～3 mA），直刺捻轉(zhuǎn)進針至穴位3.3～6.6 cm，持續(xù)刺激30 min，直至患者有氣感，并以患者能耐受為宜。預(yù)處理后以相同方式及麻醉藥物進行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)成功后進行氣管插管，連接麻醉機，氧流量為3 L/min，持續(xù)給藥，手術(shù)結(jié)束后，停用麻醉藥物，拔管，生命體征穩(wěn)定后送入病房。兩組患者其他處理方式相同。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、拔管時間、蘇醒時間）；②比較兩組患者預(yù)處理前、開腹時及手術(shù)結(jié)束后的心率、血氧飽和度及平均動脈壓；③比較兩組患者麻醉藥物用量；④術(shù)后3天內(nèi)，采用重癥監(jiān)護室意識模糊評估方法（confusion assessment method of intensive care unit，CAM-ICU）評估兩組患者是否發(fā)生POD；⑤采用流式細胞儀檢測兩組患者治療前后 CD4、CD8水平，并計算 CD4/CD8比值，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平；⑥采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評定患者疼痛程度，評分越高表明術(shù)后越疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、拔管時間、蘇醒時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 心率、血氧飽和度及平均動脈壓的比較

預(yù)處理前，兩組患者心率、血氧飽和度及平均動脈壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）；開腹時及手術(shù)結(jié)束后，電針組患者心率均低于常規(guī)組，血氧飽和度、平均動脈壓均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者心率、血氧飽和度及平均動脈壓的比較

2.3 麻醉藥物用量的比較

電針組患者瑞芬太尼用量明顯少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.01）；兩組患者丙泊酚、舒芬太尼用量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者麻醉藥物用量的比較

2.4 治療前后炎癥因子水平的比較

治療前，兩組患者CD4、CD4/CD8及hs-CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）；治療后，兩組患者CD4與CD4/CD8均降低，hs-CRP均升高（

P

＜0.05），且電針組患者CD4與CD4/CD8均明顯高于常規(guī)組，hs-CRP明顯低于常規(guī)組（

P

＜0.01）。（表 4）

表4 治療前后兩組患者炎癥因子水平的比較

2.5 VAS評分的比較

電針組患者VAS評分為（1.95±0.45）分，明顯低于常規(guī)組的（3.44±0.61）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

t

=12.511，

P

＜0.01）。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者躁動、惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）；電針組患者譫妄發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，針對早期胃癌患者，外科手術(shù)治療是首選方式，但患者進行胃癌根治術(shù)治療時需使用全身麻醉藥物，手術(shù)與麻醉的刺激不僅會導(dǎo)致機體應(yīng)激狀態(tài)，還對胃腸道功能具有明顯的抑制作用，甚者還會產(chǎn)生惡心嘔吐、躁動、譫妄等并發(fā)癥，若劑量使用較大，還會造成蘇醒延遲，影響術(shù)后麻醉恢復(fù)質(zhì)量。

POD屬中醫(yī)中“健忘”“癡呆”等范疇，中醫(yī)治療以醒神開竅、通絡(luò)啟閉為主要治則。針灸在中醫(yī)療法中已有數(shù)千年歷史，在緩解疼痛、抑郁焦慮方面效果顯著，本研究依據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論及臨床實踐經(jīng)驗選取足三里穴、上巨虛穴、下巨虛穴，其分別是胃經(jīng)、大腸經(jīng)及小腸經(jīng)的下合穴，不僅能夠調(diào)和胃腸道功能，還能夠疏散風(fēng)熱、寧心安神，針對POD清竅蒙蔽的病機，刺激此處穴位能夠發(fā)揮安神定驚、醒神開竅的作用，因此本研究選取足三里穴、上巨虛穴、下巨虛穴行電針預(yù)處理，以期能夠降低術(shù)中機體應(yīng)激反應(yīng)，減少麻醉藥物用量，降低POD發(fā)生率，提高麻醉恢復(fù)質(zhì)量。

本研究中比較兩組麻醉藥物用量，結(jié)果顯示電針組瑞芬太尼用量明顯少于常規(guī)組，瑞芬太尼是全身麻醉所用藥物，說明電針預(yù)處理能夠發(fā)揮明顯的鎮(zhèn)痛作用，針刺鎮(zhèn)痛主要通過神經(jīng)各部分功能及體液各系統(tǒng)的整體綜合作用，電針通過外周刺激以興奮神經(jīng)元纖維，激活脊髓背角膠質(zhì)細胞，抑制傷害感受信號通過同節(jié)段細神經(jīng)元纖維傳入，同時利用阿片肽及其他神經(jīng)遞質(zhì)合成以發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛效果。研究表明，術(shù)后疼痛是影響患者預(yù)后的重要因素之一，因此推斷電針預(yù)處理能夠通過鎮(zhèn)痛作用減少麻醉藥物用量，改善麻醉恢復(fù)質(zhì)量。兩組患者丙泊酚、舒芬太尼用量比較無顯著差異，認為可能原因是胃癌根治術(shù)時間較長、創(chuàng)傷性較大，在短時間內(nèi)電針預(yù)處理無法發(fā)揮明顯作用，因此需要更多劑量丙泊酚、舒芬太尼達到麻醉深度要求，維持機體循環(huán)穩(wěn)定。由于兩組患者丙泊酚、舒芬太尼用量比較無顯著差異，導(dǎo)致兩組患者拔管時間、蘇醒時間及術(shù)后躁動、惡心嘔吐發(fā)生率比較無顯著差異。

胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷性大，應(yīng)激反應(yīng)強烈，導(dǎo)致機體炎癥系統(tǒng)紊亂，血流動力學(xué)波動，使得心率增快、血壓上升，且該手術(shù)需在麻醉后行氣管插管，插管會導(dǎo)致血壓波動更為劇烈，引起臟器損傷，因此有效控制血壓、心率波動，降低機體應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫是手術(shù)成功及患者預(yù)后良好的關(guān)鍵。本研究中，預(yù)處理前兩組患者心率、血氧飽和度及平均動脈壓比較無顯著差異，但開腹及手術(shù)結(jié)束后，兩組患者心率、血氧飽和度及平均動脈壓均存在一定幅度波動，而電針組患者心率低于常規(guī)組，血氧飽和度、平均動脈壓高于常規(guī)組，同時，常規(guī)組患者CD4與CD4/CD8水平明顯低于電針組，hs-CRP水平明顯高于電針組，說明電針預(yù)處理能夠?qū)κ中g(shù)過程中機體的應(yīng)激反應(yīng)起到良好的緩沖作用，避免機體血壓、心率波動較大，減輕術(shù)后機體免疫抑制，緩解炎癥反應(yīng)，降低應(yīng)激狀態(tài)所致的循環(huán)功能障礙，提高麻醉恢復(fù)質(zhì)量，改善預(yù)后。

本研究比較兩組患者VAS評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示電針組VAS評分明顯低于常規(guī)組；兩組患者躁動、惡心嘔吐發(fā)生率比較無顯著差異，電針組譫妄發(fā)生率明顯低于常規(guī)組。CAMICU量表是臨床常用的評估ICU患者精神意識錯亂的方法，具有較高的靈敏度及特異度。本研究選取CAM-ICU量表評定兩組POD發(fā)生情況，結(jié)果提示電針預(yù)處理能夠有效降低胃癌根治術(shù)患者POD的發(fā)生，依據(jù)上述研究結(jié)果認為，電針預(yù)處理可通過發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用減少麻醉藥物用量，緩解機體手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)以降低POD的發(fā)生率。

綜上所述，電針預(yù)處理能夠減少胃癌根治術(shù)患者全身麻醉過程中瑞芬太尼用量，降低機體應(yīng)激反應(yīng)及POD發(fā)生率。但臨床上對POD的影響因素較多，且本研究為回顧性小樣本分析，因此還有待大樣本的前瞻性研究證實本研究結(jié)論。