董建黨，薛海英，陳雨娜，周玫娟

1商丘市第一人民醫(yī)院超聲科，河南 商丘 476100 2商丘醫(yī)學高等?？茖W校影像教研室，河南 商丘 476000

乳腺癌是女性最常見惡性腫瘤之一，亦是導致女性惡性腫瘤患者死亡的主要因素之一。2019年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球乳腺癌患者約210萬例，占全部女性腫瘤患者的16%，且呈年輕化趨勢。近年來，隨著手術聯(lián)合放化療的綜合方案的不斷完善，乳腺癌患者5年總生存率已得到顯著改善。然而部分地區(qū)由于早期篩查意識不足，致患者篩查出時已存在淋巴結轉移，嚴重者喪失手術治療機會，故臨床早期對高風險患者進行乳腺癌篩查，評估淋巴結轉移情況對進一步延長患者的生存期意義重大。目前，已有研究證實，前哨淋巴結活檢術在獲取淋巴結分期信息方面的效果顯著優(yōu)于腋窩淋巴結清掃術，且前哨淋巴結活檢術還具有并發(fā)癥少等的優(yōu)勢。但前哨淋巴結活檢術需采用放射性同位素和藍色染料對前哨淋巴結進行標記，而標志物的放射性亦引發(fā)變態(tài)反應對患者造成嚴重傷害。超聲造影引導下細針穿刺活檢具有無腎毒性危險和不需要電離輻射等的優(yōu)勢，有效彌補了前哨淋巴結活檢術的不足，但對乳腺癌患者行前哨淋巴結轉移的診斷價值仍尚存爭議?；诖耍狙芯糠治龀曉煊耙龑录氠槾┐袒顧z在診斷乳腺癌前哨淋巴結轉移中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年6月商丘市第一人民醫(yī)院收治的乳腺癌患者。納入標準：①精神狀態(tài)良好；②無超聲造影檢查禁忌證；③無嚴重心腦血管疾病。排除標準：①臨床查體及影像學檢查均提示腋窩淋巴結陰性；②臨床資料不完整；③既往存在新輔助化療、腋窩手術或放療史；④伴嚴重傳染性疾病和免疫系統(tǒng)疾病。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入110例乳腺癌患者，均為女性，年齡28～78歲，年齡（46.35±11.71）歲；臨床癥狀：乳頭溢液35例，乳頭皮膚糜爛伴瘙癢23例，乳房脹痛32例，無癥狀20例；腫塊最大直徑：≤1.00 cm 53例，＞1.00 cm且≤2.00 cm 57例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查及治療方法

1.2.1 超聲造影檢查 采用超聲造影進行檢查，首先對患者腋窩及乳房局部區(qū)域進行消毒鋪巾，并以乳暈為圓心選取4點進行造影劑注射，注射劑量為0.3 ml，注射操作完畢后對乳房局部進行輕輕按摩以促進造影劑的吸收，按摩完畢后開啟超聲造影模式，并將機械指數(shù)調節(jié)為0.06，掃查范圍自造影劑注射部位延伸至腋窩方向，若發(fā)現(xiàn)淋巴管顯影則跟蹤，并將第一個增強的淋巴結視為前哨淋巴結，若在檢查中觀察到患者出現(xiàn)多條淋巴管顯影，則沿每條淋巴管進行追蹤，并對前哨淋巴結計數(shù)和體表位置標記。

1.2.2 超聲造影引導下細針穿刺活檢 對檢測出前哨淋巴結的患者行超聲造影引導下細針穿刺活檢，再行前哨淋巴結活檢術，檢查前操作同上，隨后將超聲探頭置于體表標記處，采用22G穿刺引導針進行多點穿刺，并迅速涂片和浸泡于95%乙醇中送病理活檢，確定淋巴結轉移情況。

1.2.3 前哨淋巴結活檢術及腋窩淋巴結清掃術常規(guī)對患者乳暈區(qū)進行消毒，全身麻醉，待麻醉起效后向乳暈區(qū)注射亞甲藍溶液，并通過按摩使溶液吸收，并沿體表標記逐層切開皮膚找到藍染的前哨淋巴結，清掃淋巴結并送病理科活檢。最后對病理檢查確診且前哨淋巴結轉移患者行腋窩淋巴結清掃術。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

前哨淋巴結活檢結果顯示，110例乳腺癌患者中，存在前哨淋巴結轉移60例，無轉移50例。超聲造影引導下細針穿刺活檢診斷乳腺癌前哨淋巴結轉移的 AUC 為 0.876（95%CI：0.721～0.912），此時靈敏度為83.33%（50/60）、特異度為60.00%（30/50）、陽性預測值為71.43%（50/70）、陰性預測值為 75.00%（30/40）、準確度為 72.73%（80/110）。（表1、圖1）

表1 超聲造影引導下細針穿刺活檢診斷前哨淋巴結轉移的結果與前哨淋巴結活檢術檢查結果的對照

圖1 超聲造影引導下細針穿刺活檢診斷乳腺癌前哨淋巴結轉移的ROC曲線

3 討論

遠處轉移和復發(fā)是影響乳腺癌患者生存情況的重要因素。前哨淋巴結轉移是乳腺癌早期發(fā)生浸潤、轉移的重要病理改變，亦是臨床早期制訂治療方案的重要參考。美國國家癌癥綜合網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）乳腺癌臨床實踐指南推薦，前哨淋巴結活檢術應作為臨床早期鑒別診斷無腋窩淋巴結轉移的早期乳腺癌患者臨床分期的主要方法。但也有研究顯示，前哨淋巴結活檢術注射的染色劑可對局部淋巴結造成污染，從而引起患者不適。超聲造影是腹部腫瘤中應用廣泛的鑒別診斷方法，其通過注射造影劑增強正常組織與病灶的對比。徐建紅等的研究結果顯示，乳腺癌肝轉移患者經過超聲造影實時觀察，可顯示回聲強度和灌注變化，如雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）及人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）變化率分別約為28.6%、42.9%、9.5%。Curigliano等的研究顯示，乳腺癌轉移灶與其原發(fā)病灶相比，ER、PR及HER2的變化率約為16.0%、48.6%和13.9%。Moody等研究顯示，超聲造影可動態(tài)顯示淋巴管信息，聯(lián)合細針穿刺活檢有助于對乳腺癌患者的前哨淋巴結進行分期。

本研究結果顯示，前哨淋巴結活檢結果顯示，110例乳腺癌患者中，存在前哨淋巴結轉移60例；超聲造影引導下細針穿刺活檢診斷50例患者存在前哨淋巴結轉移，超聲造影引導下細針穿刺活檢診斷乳腺癌前哨淋巴結轉移的靈敏度為83.33%、特異度為60.00%、陽性預測值為71.43%、陰性預測值為75.00%、準確度為72.73%。提示超聲造影引導下細針穿刺活檢診斷乳腺癌前哨淋巴結轉移的效能較好，臨床早期可采用超聲造影引導下細針穿刺活檢對高風險女性進行前哨淋巴結轉移篩查。本研究超聲造影引導下細針穿刺活檢存在10例漏診情況，考慮可能與下述原因有關：①超聲造影的顯影機制為注入造影劑以區(qū)分淋巴管與周圍組織，隨著病情進展，癌栓可阻塞淋巴管導致造影劑難以流至淋巴結而導致漏診，研究證實，腫瘤細胞浸潤、轉移可堵塞淋巴管導致造影劑注射受阻而導致誤判；②受患者體型肥胖和年齡等客觀因素影響，前哨淋巴結位置較深，使其對造影劑的反應較差；③本研究采用4點穿刺法取點進行穿刺，而淋巴結微轉移可能導致穿刺針未獲取足夠樣本以致誤判，這與Cox等結果基本一致，該研究認為，約18%患者因未能獲取足夠活檢樣本導致誤判。但本研究納入的樣本量較小，且并非是前瞻性隊列研究，后續(xù)仍需開展大樣本前瞻性研究以進一步證實超聲造影引導下細針穿刺活檢在乳腺癌檢查中的應用價值。

綜上所述，超聲造影引導下細針穿刺活檢診斷早期乳腺癌前哨淋巴結的價值較高，早期可通過采用超聲造影引導下細針穿刺活檢對高?；颊哌M行鑒別診斷和前哨淋巴結轉移篩查。