檀曼菲，汪磊

我院是一所三級甲等綜合性教學(xué)醫(yī)院，實際開放床位1 200張，共設(shè)有十余個標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)間和門診小手術(shù)室，日均手術(shù)50～60臺，隨著市民健康需求的提高，無痛胃腸鏡、無痛分娩等項目開展，手術(shù)量與日俱增，手術(shù)室用藥具有需求量大、搶救藥品多、品種齊全及管理難度大等特點，尤其麻醉藥品的管理更是醫(yī)院藥品監(jiān)管的重中之重，同時隨著國家醫(yī)保政策對術(shù)中用藥的規(guī)范提出了更高要求，傳統(tǒng)的管理模式已不能適應(yīng)新形勢下的需求，基于以上原因，結(jié)合相關(guān)法律規(guī)范和制度，我院決定整合現(xiàn)有資源，創(chuàng)建手術(shù)藥房，本文就我院創(chuàng)建藥房過程、加強手術(shù)藥品管理的實踐，新模式與傳統(tǒng)模式的比較及需改進的問題作介紹，現(xiàn)報道如下。

1 手術(shù)藥房設(shè)置

1.1 手術(shù)藥房硬件設(shè)置 手術(shù)藥房設(shè)于手術(shù)室半限制區(qū)，與麻醉醫(yī)辦室相鄰，分藥品交接區(qū)和藥品存儲區(qū)兩個區(qū)域，面積約30 m2，配備保險柜2個，醫(yī)用冰箱1臺，手術(shù)藥箱26個，電腦、打印機及其他辦公用品，存儲區(qū)設(shè)藥架3個，分類擺設(shè)手術(shù)室藥品，藥品交接區(qū)藥架2個，分別擺放手術(shù)藥箱，每個區(qū)域各設(shè)置攝像頭、紅外線感應(yīng)器1個。

1.2 手術(shù)藥房人員設(shè)置 手術(shù)藥房共安排2名專職藥師，由具備藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格并經(jīng)麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)且考試合格人員負(fù)責(zé)管理，實行白班制，夜班及節(jié)假日休息。

2 管理模式

2.1 傳統(tǒng)管理模式 以往的手術(shù)用藥管理采取“先用藥，后結(jié)算”模式，麻醉科與藥劑科協(xié)商制定手術(shù)室基本用藥目錄和數(shù)量，配備規(guī)定基數(shù)的藥品由手術(shù)室護士管理，醫(yī)師每天手術(shù)前領(lǐng)取當(dāng)天所需藥品，手術(shù)結(jié)束后將剩余藥品、麻醉藥品空安瓿、麻醉處方返還護士，并在信息系統(tǒng)中錄入醫(yī)囑，護士第2天上午將前一天回收的空安瓿和麻醉處方匯總后送至住院藥房，藥房核對后登記并根據(jù)信息系統(tǒng)所錄醫(yī)囑匯總發(fā)放藥品，護士核對并領(lǐng)回手術(shù)室管理間分類保存。

2.2 手術(shù)藥房管理模式 成立手術(shù)藥房后，藥房直接從藥庫申領(lǐng)藥品，并按相關(guān)規(guī)范分類擺放。藥劑科與麻醉科協(xié)商制定手術(shù)藥箱藥品目錄與基數(shù)，每天由藥房工作人員備齊藥品，藥箱分為常規(guī)手術(shù)藥箱、夜班手術(shù)藥箱、心血管手術(shù)藥箱及門診手術(shù)藥箱，并相應(yīng)編號，箱內(nèi)分成若干小格分類放置不同藥品，并注明藥品名稱、規(guī)格、基數(shù)，便于醫(yī)師使用、管理；術(shù)前麻醉醫(yī)師至手術(shù)藥房領(lǐng)取藥箱，填寫麻醉藥箱領(lǐng)用登記表，注明藥箱編號和領(lǐng)用時間并簽名，因麻醉藥品與冷藏藥品管理的特殊性，藥箱交接時由藥師和麻醉醫(yī)師當(dāng)面點清放入藥箱，雙方簽字確認(rèn)。待手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)師將裝有剩余藥品、麻醉藥品空安瓿及麻醉處方的藥箱歸還至手術(shù)藥房，藥師清點藥箱后核對醫(yī)師所錄醫(yī)囑，確認(rèn)無誤后雙方再次簽字，完成當(dāng)天藥箱領(lǐng)用流程，藥師補足箱內(nèi)藥品至規(guī)定基數(shù)，歸還原位以備再次領(lǐng)用。為保證急救手術(shù)的用藥需求，手術(shù)室配備一定基數(shù)的搶救藥品，由手術(shù)室安排專職護士管理，藥房每月做好監(jiān)督、核查、登記工作。手術(shù)藥房工作流程簡圖見圖1。

圖1 手術(shù)藥房工作流程簡圖

3 傳統(tǒng)模式與手術(shù)藥房管理模式比較

3.1 藥品質(zhì)量方面 傳統(tǒng)模式下藥品存儲于手術(shù)室?guī)旆績?nèi)，脫離醫(yī)院藥品監(jiān)管體系，且由于護士對藥品管理相關(guān)法律法規(guī)缺乏認(rèn)識，出現(xiàn)藥品擺放不規(guī)范，安全設(shè)施不完善，容易出現(xiàn)藥品流失現(xiàn)象；檢查記錄缺失，數(shù)量與基數(shù)不符，冷藏藥品隨意存放，藥品存在過期失效等現(xiàn)象，且手術(shù)室藥品由多名護士輪流管理，無明確交接班記錄，出現(xiàn)問題不能及時查找原因；手術(shù)藥房管理模式中，藥師全程參與手術(shù)用藥管理，查找和分析可能存在的風(fēng)險，制定防范措施，嚴(yán)格執(zhí)行操作流程，增強藥師的風(fēng)險防范意識[1]，嚴(yán)格按照《藥品管理法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《麻醉精神藥品使用管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)要求，對藥品分類、分區(qū)擺放，高警示藥品設(shè)置單獨藥架，固定藥品位置并貼上黃底黑字標(biāo)簽，其他藥品貼白底黑字標(biāo)簽，以示區(qū)別。麻醉、一類精神藥品實行“五專管理”，存放于保險柜中，雙人雙鎖，日清日結(jié)，批號管理，賬物相符率達(dá)100%；需冷藏藥品存放于醫(yī)用冷藏箱，每天監(jiān)測溫濕度，確保在要求范圍內(nèi)；同時制定了手術(shù)藥房管理規(guī)章制度，完善檢查登記記錄。效期管理貫穿于醫(yī)院藥品購、運、存、銷各個環(huán)節(jié)中，是藥品養(yǎng)護的重點[2]，手術(shù)藥房建立藥品效期登記制度，遵循“先進先出、近期先用”原則，每月對藥品進行效期檢查，近效期藥品設(shè)置醒目標(biāo)識，對藥箱內(nèi)的近效期藥品最小包裝上貼紅色標(biāo)簽，提醒醫(yī)師先用，對部分用量小的近效期藥品提前與其他藥房調(diào)換，確保無藥品過期現(xiàn)象發(fā)生。每天做好溫濕度登記，對冰箱出現(xiàn)的溫度異?，F(xiàn)象提前制定干預(yù)措施，及時做好藥品養(yǎng)護記錄及差錯記錄。藥師根據(jù)回收藥箱的剩余藥品數(shù)確定當(dāng)天醫(yī)師使用數(shù)量，并同醫(yī)囑進行核對，及時發(fā)現(xiàn)以前常出現(xiàn)的漏記、錯記、多記和少記現(xiàn)象，并根據(jù)藥箱編號追溯到個人，及時處理，確保賬物相符率。

3.2 處方管理方面 傳統(tǒng)模式下，醫(yī)師將麻醉處方交給護士，護士匯總后送到住院藥房，經(jīng)常出現(xiàn)處方數(shù)量、空安瓿數(shù)量和使用麻醉藥品數(shù)量三者不相符現(xiàn)象，且涉及多個醫(yī)師使用，查找原因困難；由于護士未能對麻醉處方進行前期審查，出現(xiàn)不規(guī)范的處方，藥房需聯(lián)系醫(yī)師修改，既增加麻醉醫(yī)師工作量，也影響藥房對麻醉處方的登記管理。而在手術(shù)藥房模式下，藥師直接與麻醉醫(yī)師對接，省去了護士中間轉(zhuǎn)交這一環(huán)節(jié)，更加直接、準(zhǔn)確、高效，同時按照《處方管理辦法》加強對麻醉醫(yī)師的培訓(xùn)，提高麻醉處方一次合格率，交接藥箱時及時檢查處方，對不規(guī)范處方現(xiàn)場修改，既保證處方合格率，也提醒醫(yī)師重視處方的開具，避免重復(fù)出錯，提高效率，在多重機制管理下，手術(shù)室麻醉處方合格率達(dá)到100%。

3.3 合理用藥方面 傳統(tǒng)模式下藥師與麻醉醫(yī)師交流機會少，對術(shù)中用藥也只是開展病歷點評，存在明顯滯后性，限制了我院手術(shù)用藥的合理使用。手術(shù)藥房建立在手術(shù)室區(qū)域內(nèi)，與醫(yī)師溝通更加便捷，藥品的動態(tài)管理、醫(yī)保政策的調(diào)整、病歷點評結(jié)果等能及時反饋至醫(yī)師個人，JCI標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)監(jiān)測藥品不良反應(yīng)(事件)和給藥錯誤[3]，我院雖制定了相關(guān)的資料收集上報制度，但手術(shù)室醫(yī)師和護士并未重視此項工作，藥師參與用藥管理，及時發(fā)現(xiàn)并上報藥品不良事件2例，用藥差錯1例，避免了醫(yī)療損害事件發(fā)生，提升了我院藥學(xué)服務(wù)水平。

3.4 資源優(yōu)化方面 成立手術(shù)藥房后，藥師參與手術(shù)藥品管理，對全院的藥品資源有了更合理的調(diào)配，既保障了手術(shù)室的藥品使用，也加快了藥品的流通，對用量少、易過期的藥品有針對性的發(fā)放，避免造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失；護士不再參與繁瑣的藥品管理，真正做到“把護士還給患者”，提高了手術(shù)質(zhì)量與安全管理；同時減少了住院藥房的工作量，更專注服務(wù)臨床，極大提高效率；與傳統(tǒng)模式相比，手術(shù)藥房的規(guī)范化調(diào)配大大減少了麻醉醫(yī)師領(lǐng)還藥品的交接時間，保證手術(shù)的時效性。筆者對兩種模式下的藥品交接所消耗的時間進行統(tǒng)計，傳統(tǒng)模式下統(tǒng)計麻醉醫(yī)師和護士在取用和歸還藥品時平均消耗時間，手術(shù)藥房模式下統(tǒng)計麻醉醫(yī)師和藥師的平均工作時間，連續(xù)對10 d的數(shù)據(jù)進行比較與分析，見表1。結(jié)果顯示，手術(shù)藥房模式能顯著減少麻醉醫(yī)師和護士的調(diào)配時間。

表1 兩種模式下調(diào)配時間比較 (min)

4 存在的問題及建議

4.1 處方信息化 現(xiàn)有的手術(shù)藥房模式，醫(yī)師需開具紙質(zhì)處方，并在處方上登記藥品批號，藥師審核后登記專用賬冊，并做好空安瓿回收登記，差錯不可避免，也耗費了醫(yī)師和藥師大量的時間。建議吸取先進醫(yī)院工作經(jīng)驗，優(yōu)化信息系統(tǒng)設(shè)置，開發(fā)麻醉藥品電子處方模塊，自動獲取處方的自然項目，生成標(biāo)準(zhǔn)格式電子處方，提高麻醉醫(yī)師工作效率同時，增加藥師預(yù)先審核處方程序，處方的合格率明顯上升[4]；醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門適時制定修改麻醉藥品管理制度，每天按醫(yī)師處方進行匯總打印，自動生成麻醉藥品專用賬冊單，確保準(zhǔn)確性的同時，規(guī)范了麻醉藥品按批號管理的規(guī)定。王靜等[5]報道，利用HIS與軟件系統(tǒng)結(jié)合，將當(dāng)天麻醉藥品出入庫情況自動生成日結(jié)賬單、專用賬冊、專冊登記，減少了手工記錄，提高了藥師的工作效率，能更好地服務(wù)于患者，服務(wù)臨床，值得借鑒。

4.2 術(shù)中用藥管理 在藥房成立前期階段，藥師未介入臨床術(shù)中用藥管理，手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物、局麻藥、外用藥等部分藥物均由手術(shù)醫(yī)師從病區(qū)自行帶入手術(shù)室，藥品質(zhì)量得不到保證，且未使用完的藥物隨意存放，引起不必要的醫(yī)療質(zhì)量隱患，手術(shù)藥房曾參與1例手術(shù)患者將局麻藥帶出手術(shù)室，導(dǎo)致患者對麻醉效果質(zhì)疑而投訴的醫(yī)療糾紛事件處理，鑒于術(shù)中用藥的特殊性、復(fù)雜性、安全性，如何做好此類藥品監(jiān)管將成為今后工作關(guān)注重點。

4.3 合理用藥參與 以往的處方、病例點評均較少涉及麻醉用藥，而麻醉、精神藥品由于其特殊的身體依賴性、精神依賴性成為廣泛關(guān)注話題，隨著醫(yī)保政策對麻醉用藥的監(jiān)管傾斜，藥師參與麻醉藥品的使用迫在眉睫，建議醫(yī)務(wù)管理部門制定完善的麻醉、精神藥品使用管理規(guī)定，加大對手術(shù)病例的用藥合理性審查；手術(shù)室適時引入臨床藥師制，提前干預(yù)，制定病區(qū)自帶藥物的管理制度，加強圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，制定我院抗菌藥物分級管理制度，通過數(shù)據(jù)分析、處方點評、醫(yī)囑審核等方式定期對抗菌藥物應(yīng)用情況進行動態(tài)監(jiān)測[6]。

5 討 論

我院手術(shù)藥房成立1年多來，改變了以往的管理模式，藥師直接參與，將手術(shù)室藥品管理納入醫(yī)院藥品宏觀管理體系，杜絕了監(jiān)管盲區(qū)，保證了手術(shù)用藥的安全、有效、經(jīng)濟，節(jié)約了麻醉醫(yī)師和護士的時間和精力，提高了工作效率，能更專注于患者的術(shù)中監(jiān)測與護理；制定手術(shù)藥房標(biāo)準(zhǔn)操作流程和工作制度，加強麻醉藥品和高危藥品管理，使手術(shù)室用藥處于“標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、動態(tài)化”的管理體系中，提升了我院藥學(xué)服務(wù)水平，效果顯著，值得推廣。我院手術(shù)藥房尚處于建設(shè)初步階段，存在一些需進一步完善的地方，麻醉科、護理部、藥劑科等部門間應(yīng)加強溝通、協(xié)作、配合，在實踐中不斷改進，共同為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，更好地構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。