韓吉晶，吳青青，王晶晶，王莉，張鐵娟，孫麗娟

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院超聲診斷科，北京 100026；

主動(dòng)脈縮窄（coarctation of aortic，COA）指主動(dòng)脈的狹窄性病變，多發(fā)生于主動(dòng)脈峽部，占各類先天性心臟畸形的7%～14%[1-2]。目前本病產(chǎn)前超聲明確診斷非常困難，產(chǎn)前擬診的COA真陽(yáng)性率低于50%[3]。本研究擬分析產(chǎn)前診斷COA病例，并隨訪妊娠結(jié)局，分析真陽(yáng)性與假陽(yáng)性胎兒超聲及臨床參數(shù)的差異，探討胎兒COA預(yù)警因素的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 聯(lián)合胎兒心臟右心增大、主動(dòng)脈內(nèi)徑窄、主肺動(dòng)脈比例不協(xié)調(diào)、主動(dòng)脈弓走行紆曲或局部狹窄等預(yù)警征象作為產(chǎn)前診斷依據(jù)，回顧性分析2017年9月—2019年12月北京婦產(chǎn)醫(yī)院收治的21例胎兒COA病例（合并復(fù)雜畸形者除外），其中雙胎妊娠1例、單胎妊娠20例；孕婦年齡20～42歲，平均（29±5）歲；孕周21～39周，平均（29±5）周。所有COA胎兒根據(jù)隨訪結(jié)果分為真陽(yáng)性組及假陽(yáng)性組。

1.2 儀器與方法 采用GE VollusonE 8、E10型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號(hào)C5-1，頻率1～5 MHz。記錄首次發(fā)現(xiàn)異常的孕周，測(cè)量四腔心切面左、右心室橫徑，三血管切面肺動(dòng)脈、升主動(dòng)脈及上腔靜脈內(nèi)徑，冠狀切面動(dòng)脈導(dǎo)管與主動(dòng)脈峽部“Y”征顯示情況，計(jì)算左、右心室橫徑比值（RRV/LV）、肺動(dòng)脈/升主動(dòng)脈內(nèi)徑比值（RPA/AAO）以及升主動(dòng)脈/上腔靜脈比值（RAAO/SVC）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，符合正態(tài)分布者組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

真陽(yáng)性組納入10例胎兒，6例經(jīng)產(chǎn)后證實(shí)，其中3例外科手術(shù)預(yù)后良好，1例術(shù)后死亡，2例未及手術(shù)新生兒期死亡；4例經(jīng)其他產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)診斷一致選擇引產(chǎn)。假陽(yáng)性組納入11例胎兒，隨訪均經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查排除，其中3例產(chǎn)前超聲卵圓孔內(nèi)徑<3 mm，2例合并永存左上腔靜脈，1例合并室間隔缺損，無(wú)名靜脈弓下走行 1例，無(wú)異常發(fā)現(xiàn) 4例，產(chǎn)后證實(shí)合并主動(dòng)脈二瓣畸形1例。兩組胎兒首次診斷孕周、三血管切面RAAO/SVC、冠狀切面動(dòng)脈導(dǎo)管與主動(dòng)脈峽部連接“Y”征顯示率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組胎兒四心腔切面RRV/LV、三血管切面 RPA/AAO差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。正常及真陽(yáng)性組胎兒圖像對(duì)比見(jiàn)圖 1～3。

表1 真陽(yáng)性組及假陽(yáng)性組首診孕周、RRV/LV、RAAO/SVC、RPA/AO及“Y”征顯示率比較

圖1 三血管切面血管比例關(guān)系。孕30+2周，胎兒肺動(dòng)脈至上腔靜脈血管內(nèi)徑呈遞減關(guān)系（A）；真陽(yáng)性組孕30周胎兒主動(dòng)脈內(nèi)徑較上腔靜脈細(xì)窄（B）；箭示肺動(dòng)脈；星號(hào)示主動(dòng)脈；箭頭示上腔靜脈

圖2 主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面。正常孕25+0周胎兒，主動(dòng)脈弓走行平滑，內(nèi)徑正常（A）；真陽(yáng)性組孕25+3周胎兒，主動(dòng)脈弓走行紆曲，局部狹窄（B）；星號(hào)示細(xì)窄的主動(dòng)脈峽部

圖3 冠狀切面主動(dòng)脈峽部與動(dòng)脈導(dǎo)管連接呈“Y”征。正常孕25周胎兒主動(dòng)脈峽部?jī)?nèi)徑正常范圍（A）；真陽(yáng)性組孕25+3周胎兒，主動(dòng)脈峽部細(xì)窄（B）；箭頭示動(dòng)脈導(dǎo)管；星號(hào)示主動(dòng)脈峽部

3 討論

COA一直是產(chǎn)前診斷的難點(diǎn)，診斷準(zhǔn)確率較低。國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)胎兒該類畸形進(jìn)行了大量研究，普遍認(rèn)為其具有左、右心室不對(duì)稱，右心室優(yōu)勢(shì)，主動(dòng)脈內(nèi)徑及升主動(dòng)脈內(nèi)徑小于相應(yīng)孕周，主動(dòng)脈橫弓變窄、走行紆曲或峽部縮窄等征象[4-8]。本研究根據(jù)上述征象診斷胎兒COA，產(chǎn)后隨訪新生兒期嚴(yán)重COA的陽(yáng)性預(yù)測(cè)結(jié)果低于50%，存在過(guò)度診斷。Familiari等[9]報(bào)道產(chǎn)前診斷COA假陽(yáng)性率較高，產(chǎn)后真陽(yáng)性率僅為30.69%。因此，產(chǎn)后真陽(yáng)性診斷及假陽(yáng)性干擾因素值得探討。本研究探討三血管切面主動(dòng)脈與上腔靜脈的比值及冠狀切面主動(dòng)脈峽部與動(dòng)脈導(dǎo)管連接“Y”征形態(tài)對(duì)COA真陽(yáng)性率的影響，分析引起假陽(yáng)性的可能因素。

3.1 增加真陽(yáng)性診斷因素分析 本研究發(fā)現(xiàn)，真陽(yáng)性組與假陽(yáng)性組間首次診斷孕周、三血管切面RAAO/SVC及冠狀切面動(dòng)脈導(dǎo)管與主動(dòng)脈峽部“Y”征顯示情況無(wú)顯著差異。預(yù)警征象出現(xiàn)在中孕期病例增加產(chǎn)后真陽(yáng)性結(jié)果。Gómez-Montes等[6]報(bào)道，首診孕周對(duì)于COA產(chǎn)前診斷的敏感度與特異度較其他測(cè)量因素更有價(jià)值，截?cái)嘀禐?8周。本研究結(jié)果與該結(jié)果相符，可能與胎兒期血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)影響有關(guān)。三血管切面 RAAO/SVC既往鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。Anuwutnavin等[3]報(bào)道升主動(dòng)脈內(nèi)徑Z值≤-2是診斷COA的一個(gè)重要、實(shí)用的胎兒心臟篩查標(biāo)志物，可提高真陽(yáng)性診斷率。本研究認(rèn)為非胎兒超聲診斷醫(yī)師Z值測(cè)量可能存在誤差，增加漏診誤診風(fēng)險(xiǎn)；而二維超聲升主動(dòng)脈與上腔靜脈比例關(guān)系比較直觀，容易發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性征象。當(dāng)三血管切面升主動(dòng)脈內(nèi)徑較上腔靜脈內(nèi)徑小時(shí)，應(yīng)注意排查主動(dòng)脈縮窄，可作為輔助診斷的間接表現(xiàn)。近年有研究認(rèn)為冠狀切面是主動(dòng)脈弓畸形鑒別診斷的重要輔助切面[10]。本研究發(fā)現(xiàn)真陽(yáng)性組該切面主動(dòng)脈峽部與動(dòng)脈導(dǎo)管連接的“Y”征成像較正常組困難，且該切面可成像病例峽部?jī)?nèi)徑<1.5 mm，考慮“Y”征成像困難由主動(dòng)脈弓走行異常且動(dòng)脈導(dǎo)管優(yōu)勢(shì)干擾導(dǎo)致。

3.2 增加假陽(yáng)性診斷因素分析 本研究結(jié)果顯示，假陽(yáng)性組胎兒預(yù)警征象出現(xiàn)孕周較晚，提示晚孕期出現(xiàn)的預(yù)警征象增加假陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究證實(shí)胎兒心臟血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為右心室占主導(dǎo)，并隨孕周增長(zhǎng)主導(dǎo)作用更明顯[11-12]。晚孕期峽部發(fā)育減緩，會(huì)造成晚孕期右心室優(yōu)勢(shì)明顯及峽部狹窄的假象[12]。本研究右心室優(yōu)勢(shì)不增加真陽(yáng)性預(yù)測(cè)結(jié)果，兩組RRV/LV無(wú)顯著差異。Sivanandam等[4]報(bào)道右心室優(yōu)勢(shì)在妊娠25周前對(duì)主動(dòng)脈弓縮窄診斷最敏感，34周后假陽(yáng)性率高。Ospina-García等[5]報(bào)道晚孕期右心室與左心室橫徑比值（RV/LV）>1.5更有意義。本研究假陽(yáng)性組RRV/LV為1.38±0.19，可能為晚孕期血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)所致，因此出現(xiàn)右心室優(yōu)勢(shì)征象應(yīng)考慮孕周因素的影響。既往研究證實(shí)COA常表現(xiàn)為主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的比例關(guān)系異常[4,6]。Gómez-Montes等[7]報(bào)道肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈比值（PA/AO）>1.6作為截?cái)嘀禃r(shí)，對(duì)產(chǎn)前診斷 COA最有價(jià)值。本研究中真陽(yáng)性組RPA/AAO為1.81±0.44，假陽(yáng)性組為1.58±0.22，但兩組無(wú)顯著差異，與結(jié)果不符，推測(cè)與樣本量較少或測(cè)量數(shù)據(jù)誤差等因素相關(guān)。假陽(yáng)性組7例有合并癥，包括3例卵圓孔偏窄（卵圓孔內(nèi)徑<3 mm，其中1例合并主動(dòng)脈瓣上流速增快，產(chǎn)后證實(shí)主動(dòng)脈瓣二瓣畸形），2例合并永存左上腔靜脈（均回流入冠狀靜脈竇），1例合并室間隔缺損，1例無(wú)名靜脈弓下走行。既往研究報(bào)道持續(xù)性左上腔靜脈畸形、室間隔缺損和主動(dòng)脈瓣二葉瓣不增加發(fā)生COA的風(fēng)險(xiǎn)；相反，假陽(yáng)性組 30%合并主動(dòng)脈瓣二瓣畸形，提示主動(dòng)脈瓣二瓣畸形可能是COA的誤診因素[9,12]。其他合并癥可能減少左心灌注量，繼發(fā)引起主動(dòng)脈低容量性狹窄的假象，應(yīng)考慮是否作為假陽(yáng)性的干擾因素。

3.3 本研究的局限性 本研究為回顧性分析，樣本量較少，在相關(guān)參數(shù)Z值、冠狀切面主動(dòng)脈峽部?jī)?nèi)徑及合并癥的干擾影響等尚未進(jìn)行深入討論。胎兒期上腔靜脈、主動(dòng)脈生長(zhǎng)發(fā)育及比例關(guān)系，以及其對(duì)主動(dòng)脈縮窄的診斷價(jià)值有待增加樣本量進(jìn)行多模態(tài)多參數(shù)前瞻性研究。

總之，受胎兒血流動(dòng)力學(xué)、個(gè)體差異、合并畸形等因素影響，目前COA產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確率仍較低，出現(xiàn)主動(dòng)脈弓縮窄的預(yù)警征象時(shí)應(yīng)考慮孕周因素，測(cè)量數(shù)值應(yīng)多項(xiàng)參數(shù)綜合分析。三血管切面升主動(dòng)脈與上腔靜脈比值、冠狀切面主動(dòng)脈峽部?jī)?nèi)徑等因素可能有助于提高產(chǎn)后診斷真陽(yáng)性結(jié)果。

志謝：感謝玄英華、張麗娜、馬雪松、孫夫麗及孫娟醫(yī)生對(duì)本研究提供的病例支持