何守偉，王知力

1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部，山東青島 266000；2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心超聲診斷科，北京 100853；

淺表淋巴結(jié)是人體重要的外周免疫器官，參與人體免疫應(yīng)答[1]。研究表明，在頭頸部惡性腫瘤中，若腫瘤細(xì)胞侵襲單側(cè)頸部淋巴結(jié)，5年生存率為 50%；若侵襲雙側(cè)淋巴結(jié)，5年生存率則降至25%[2]。因此，異常淋巴結(jié)的早發(fā)現(xiàn)、早診斷至關(guān)重要。超聲是淋巴結(jié)檢查的常用方法[3]，但良、惡性淋巴結(jié)病變的常規(guī)超聲特征有一定的重疊[4]。經(jīng)靜脈超聲造影（CEUS）在淺表淋巴結(jié)病變?cè)\斷中具有重要作用[3]。但目前超聲及CEUS對(duì)淋巴結(jié)病變的診斷指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，造成診斷結(jié)果差異較大[4-5]。本研究擬探討與良、惡性淺表淋巴結(jié)鑒別診斷相關(guān)的超聲及CEUS特征。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取 2019年 4—7月于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心超聲科行淺表淋巴結(jié)超聲檢查的68例患者，其中女41例，男27例；年齡12～73歲，平均（49.9±13.9）歲，每例患者均選取1枚最可疑的淋巴結(jié)進(jìn)行研究。所有患者均行常規(guī)超聲檢查，62例行CEUS，其中6例無(wú)超聲造影結(jié)果，包括造影劑過(guò)敏1例、造影后無(wú)增強(qiáng)3例、造影圖像丟失2例。經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或手術(shù)獲取病理結(jié)果。所有患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)對(duì)比劑過(guò)敏；②無(wú)嚴(yán)重心、腎、肝、肺等器官疾病；③無(wú)嚴(yán)重高血壓、糖尿病；④有明確的病理檢查結(jié)果；⑤未接受放化療；⑥二維超聲顯示1個(gè)或以上異常影像學(xué)改變；⑦患者資料齊全。

1.2 檢查方法 采用百勝M(fèi)yLabTM30 CV彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)及LA 523線陣探頭進(jìn)行超聲及CEUS檢查。首先行二維超聲檢查，記錄淋巴結(jié)的位置、形態(tài)、邊界、長(zhǎng)徑、短徑、長(zhǎng)短徑之比、有無(wú)異?；芈暎倚宰儭⑩}化、高回聲）、有無(wú)淋巴門、有無(wú)融合等。采用彩色多普勒觀察淋巴結(jié)內(nèi)部血流分布，分為5型：無(wú)血流型、淋巴門型、中心型、周圍型及混合型[6]。

切換至CEUS模式，造影劑采用SonoVue，溶解于5 ml生理鹽水中制成微泡懸浮液，采用20G套管針經(jīng)肘淺靜脈注射3 ml，然后迅速注入生理鹽水5 ml沖管，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察180 s，并存儲(chǔ)視頻。記錄增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、增強(qiáng)是否均勻、增強(qiáng)強(qiáng)度、有無(wú)淋巴門、強(qiáng)化方式、有無(wú)灌注缺損區(qū)等參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用成組資料t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以病理結(jié)果為狀態(tài)變量，對(duì)各因素分別做受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算其對(duì)良、惡性淋巴結(jié)病變的鑒別診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 68枚異常淋巴結(jié)中，良性37枚，其中，反應(yīng)性增生35枚，結(jié)核性淋巴結(jié)2枚；惡性31枚，其中，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)27枚，淋巴瘤4枚。

2.2 良、惡性淋巴結(jié)常規(guī)超聲特征比較 惡性淋巴結(jié)短徑顯著高于良性淋巴結(jié)[（1.4±0.7）cm比（1.0±0.5）cm，P＝0.006]，長(zhǎng)徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.279）；以短徑≥0.9 cm為截?cái)嘀?，診斷良、惡性淺表淋巴結(jié)的敏感度為80.6%；良性與惡性淺表淋巴結(jié)病變長(zhǎng)短徑比值、有無(wú)淋巴門、周圍型/混合型血流的超聲特征比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），以出現(xiàn)周圍型血流為診斷惡性的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其敏感度為90.3%；良、惡性淋巴結(jié)內(nèi)部有無(wú)異?；芈暋⑿螒B(tài)是否規(guī)則、有無(wú)融合等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）（表1，圖1、2）。

表1 良、惡性淺表淋巴結(jié)常規(guī)超聲特征比較

2.3 良、惡性淋巴結(jié)超聲造影特征比較 良、惡性淺表淋巴結(jié)的增強(qiáng)時(shí)間及達(dá)峰時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；增強(qiáng)是否均勻、增強(qiáng)時(shí)有無(wú)淋巴門、強(qiáng)化方式、有無(wú)灌流缺損區(qū)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），增強(qiáng)強(qiáng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2，圖1、2）。

表2 良、惡性淺表淋巴結(jié)CEUS特征比較

圖1 女，54歲，宮頸癌右側(cè)鎖骨上窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。常規(guī)超聲示右側(cè)鎖骨上窩低回聲結(jié)節(jié)，大小2.1 cm×1.1 cm，長(zhǎng)短徑之比<2，形態(tài)規(guī)則，未見(jiàn)淋巴門（A）；彩色多普勒血流顯像示淋巴結(jié)血流類型為周圍型（箭，B）；CEUS示淋巴結(jié)由外周向中心呈不均勻高增強(qiáng)，未見(jiàn)淋巴門，可見(jiàn)灌注缺損區(qū)（箭，C）

圖2 女，38歲，右側(cè)腹股溝反應(yīng)性增生淋巴結(jié)。常規(guī)超聲示右側(cè)腹股溝低回聲結(jié)節(jié)，大小1.5 cm×0.5 cm，長(zhǎng)短徑之比>2，形態(tài)規(guī)則，可見(jiàn)淋巴門（箭，A）；彩色多普勒血流顯像示淋巴結(jié)血流類型為門型（箭，B）；CEUS示淋巴結(jié)由淋巴門向外周呈均勻高增強(qiáng)，可見(jiàn)淋巴門，未見(jiàn)灌注缺損區(qū)（箭，C）

2.4 惡性淋巴結(jié)超聲特征診斷效能 惡性淋巴結(jié)超聲特征的診斷效能見(jiàn)表3及圖3。

表3 良、惡性淺表淋巴結(jié)常規(guī)超聲及CEUS特征的診斷效能

圖3 不同超聲特征鑒別診斷良、惡性淺表淋巴結(jié)的ROC曲線

3 討論

炎癥、結(jié)核、感染、腫瘤等均會(huì)引起淋巴結(jié)病變，但良、惡性淺表淋巴結(jié)的治療方法及預(yù)后截然不同，對(duì)淺表淋巴結(jié)病變良、惡性的鑒別診斷尤為重要。目前常規(guī)超聲及 CEUS已較多地應(yīng)用于淺表淋巴結(jié)病變檢查[7]，但有價(jià)值的診斷指標(biāo)卻存在較大差異。

本研究表明良、惡性淺表淋巴結(jié)短徑存在顯著差異，且惡性淺表淋巴結(jié)多表現(xiàn)為長(zhǎng)短徑之比<2、淋巴門結(jié)構(gòu)消失，提示以上指標(biāo)對(duì)良、惡性淺表淋巴結(jié)的鑒別診斷具有一定的價(jià)值。本研究結(jié)果表明以短徑≥0.9 cm為截?cái)嘀禃r(shí)，其診斷效能最佳，而良、惡性淺表淋巴結(jié)長(zhǎng)徑無(wú)明顯差異，提示短徑在診斷淋巴結(jié)時(shí)意義更大。

本研究中惡性淺表淋巴結(jié)的血流類型多為周圍型或混合型，與Pattanayak等[8]的研究結(jié)果相似。一方面，腫瘤細(xì)胞不斷浸潤(rùn)取代原淋巴結(jié)，并分泌血管生成因子，促進(jìn)新生血管生成，原有淋巴結(jié)血管亦隨之增殖并轉(zhuǎn)變成供血血管；另一方面，腫瘤浸潤(rùn)破壞了淋巴門處的動(dòng)靜脈血液供應(yīng)，在血管生成因子的作用下，誘導(dǎo)原存在于淋巴結(jié)邊緣處及淋巴結(jié)旁的血管開(kāi)始供血[9-10]，從而導(dǎo)致惡性淺表淋巴結(jié)的周圍型或混合型血流類型。

既往研究表明淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)的異?；芈暎倚宰?、鈣化、高回聲）是惡性淺表淋巴結(jié)的典型聲像圖特征[11]，淋巴結(jié)融合伴淋巴結(jié)邊緣破壞也是預(yù)測(cè)惡性的重要因素[12]。本研究結(jié)果表明內(nèi)部有無(wú)異?；芈?、形態(tài)是否規(guī)則、有無(wú)融合等在良、惡性淺表淋巴結(jié)鑒別診斷中無(wú)意義，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入研究。

良、惡性淺表淋巴結(jié)的增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間及增強(qiáng)強(qiáng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以往研究結(jié)果相似[13]，因此上述指標(biāo)不能作為判定淺表淋巴結(jié)良惡性的指標(biāo)。

惡性淺表淋巴結(jié)多表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)、外周向中心強(qiáng)化，增強(qiáng)時(shí)無(wú)淋巴門、有灌注缺損區(qū)，與以往研究結(jié)果[13-14]一致。主要是腫瘤細(xì)胞一般由被膜逐漸向淋巴結(jié)中心浸潤(rùn)，最終侵襲淋巴門結(jié)構(gòu)。一方面，腫瘤的浸潤(rùn)誘導(dǎo)外周新生血管產(chǎn)生；另一方面，使原有血管受壓、扭曲、狹窄，再加上原有正常組織的存在，從而使造影劑填充不均勻，導(dǎo)致惡性淺表淋巴結(jié)增強(qiáng)時(shí)淋巴門結(jié)構(gòu)消失、不均勻，由外周向中心增強(qiáng)的表現(xiàn)。此外，受壓的血管使得灌注的血流量減少，極易出現(xiàn)灌注缺損區(qū)。

本研究存在一定的局限性，納入樣本量有限，在后續(xù)研究中將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量深入研究。

總之，短徑≥0.9 cm、長(zhǎng)短徑之比<2、無(wú)淋巴門、周圍型/混合型血流及不均勻增強(qiáng)、增強(qiáng)時(shí)無(wú)淋巴門、由外周向中心增強(qiáng)、增強(qiáng)時(shí)有灌注缺損區(qū)是鑒別診斷淺表淋巴結(jié)良惡性的有力指標(biāo)，應(yīng)綜合多因素考慮淋巴結(jié)性質(zhì)，從而提高診斷水平。