張夢雪， 江冬冬， 劉星媛， 郝晉偉， 王全，3

2017年7月，國務院辦公廳發(fā)布了《國務院辦公廳關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕67號)，提出要推動建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。隨后，湖北省人民政府發(fā)布了《省人民政府辦公廳關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的實施意見》(鄂政辦發(fā)〔2017〕92號)，對醫(yī)院管理制度、治理體系等方面進行部署，旨在建立形成維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)性的公立醫(yī)院運行新機制和決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互協(xié)調、相互制衡、相互促進的治理機制，推動各級各類醫(yī)院管理規(guī)范化、精細化、科學化，基本建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。為發(fā)現(xiàn)武漢市公立醫(yī)院在“加強醫(yī)院精細化管理，建設現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”進程中的問題，本研究運用主成分分析法對2017年位于武漢市的26家公立醫(yī)院(13家市屬醫(yī)院和13家部屬、省屬醫(yī)院)進行綜合評價。旨在以此為基線，發(fā)現(xiàn)其中差距，為武漢市公立醫(yī)院進一步完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、建立可持續(xù)的治理體系提出改進方向，并為衛(wèi)生行政管理部門決策提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017年武漢市13家市屬醫(yī)院和13家部屬、省屬醫(yī)院的數(shù)據，所有數(shù)據均來自于武漢市衛(wèi)生計生信息中心。

1.2 評價方法

1.2.1 指標體系根據焦雅輝[1]、宗文萍[2]、翁永才[3]和崔婷婷[4]等相關研究及結合武漢市26所公立醫(yī)院的實際情況，選取代表性好、敏感性強的10個指標，包括：實有床位數(shù)(V1)、職工總數(shù)(V2)、總診療人次數(shù)(V3)、出院人數(shù)(V4)、平均住院日(V5)、員工日均負擔住院床日(V6)、業(yè)務總收入(V7)、員工每年均業(yè)務收入(V8)、藥品收入占業(yè)務收入的比重(V9)、每住院人次平均費用(V10)。

1.2.2 主成分分析法根據楊春旭[5]、高洪達[6]等的研究發(fā)現(xiàn)，主成分分析法在醫(yī)院綜合評價方面具有良好的效果，因此本研究采用主成分分析法，對上述10項指標進行綜合評價。

2 結果

2.1 KMO檢驗與Bartlett檢驗結果

模型分析結果顯示，KMO檢驗值為0.693，適合進行主成分分析；Bartlett檢驗顯示P<0.001，說明變量間有顯著的相關性。

2.2 指標同趨勢化處理

根據陳軍才[7]的研究，使用主成分和因子分析評價多項指標時，應先將指標同趨勢化，即將所有的指標方向一致化。由于本文選取的10項指標中有高優(yōu)指標8個(V1、V2、V3、V4、V6、V7、V8、V9)和低優(yōu)指標2個(V5、V10)。高優(yōu)指標是指數(shù)值越高越好，而低優(yōu)指標是指數(shù)值越低越好。因此選擇將兩個低優(yōu)指標用絕對數(shù)取倒數(shù)的方法轉化成高優(yōu)指標。

2.3 指標數(shù)據標準化處理

由于各指標的性質不同，通常具有不同的量綱和數(shù)量級，當指標間的水平相差很大時，如果直接使用原始指標進行分析，就會突出數(shù)值較高指標在綜合分析中的作用，相對削弱數(shù)值水平較低指標的作用。因此為了保證結果的可靠性，需要對原始指標數(shù)據進行標準化處理。利用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，得到標準化的ZX值。見表1。

表1 2017年武漢市26家醫(yī)院指標標準化值

2.4 特征值和貢獻率計算

利用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據進行因子分析，得到主成分對應的特征值、貢獻率及主成分累計貢獻率。見表2。

2.5 主成分個數(shù)確定

根據SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對因子分析數(shù)據的結果，選取主成分特征值大于1，方差累計貢獻率超過60%，進行主成分個數(shù)的確定。由表2可知，F(xiàn)1和F2特征值大于1，且方差累計貢獻率達到77.96%，能包含近80%的數(shù)據信息，因此，F(xiàn)1和F2能夠較好地反映各醫(yī)院的運營情況。

表2 主成分及其對應的特征值、貢獻率

2.6 主成分評價值和綜合主成分評價值排序

利用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行主成分分析，得到各主成分的特征向量。分析可知，實有床位數(shù)、職工人數(shù)、總診療人數(shù)、出院人數(shù)、業(yè)務收入(千元)、人均每年業(yè)務收入、每住院人次平均費用和藥品收入占業(yè)務收入的比例等8個指標在第一主成分上有較高的載荷，說明第一主成分基本反映了這些指標的信息，可以看成是反映醫(yī)院的醫(yī)療服務能力的綜合指標；平均住院日和醫(yī)院職工人均負擔住院床日在第二主成分上有較高載荷，說明第二主成分基本反映了平均住院日和醫(yī)院職工人均負擔住院床日的信息，可以看成是反映醫(yī)院醫(yī)療服務效率的綜合指標。見表3。

表3 主成分分析特征向量

根據主成分表達式Fi=ai1ZX1+ai2ZX2+……ai10ZX10(i=1，2，…，m)，其中aij為主成分對應的特征值對應的特征向量。具體可見表4。根據表4，從中得到主成分的計算公式：

表4 主成分對應特征值對應的特征向量

F1=0.389 64ZX1+0.396 88ZX2+0.387 63ZX3+0.394 47ZX4+0.169 86ZX5+0.005 64ZX6+0.391 25ZX7+0.373 94ZX8+0.125 99ZX9-0.217 36ZX10

F2=-0.050 72ZX1-0.004 83ZX2+0.043 07ZX3-0.000 40ZX4+0.327 65ZX5-0.332 08ZX6-0.027 37ZX7+0.012 88ZX8+0.006 84ZX9+0.200 05ZX10

求出主成分后，以每個主成分的貢獻率作為權數(shù)，構造綜合評價函數(shù)：F=c1F1+c2F2+…+cmFm。按綜合主成分分值進行排序，即可對各個醫(yī)院進行綜合評價比較。見表5。

表5 主成分、綜合主成分評價值及排序

3 討論和建議

3.1 市屬醫(yī)院整體水平與大部分部、省屬醫(yī)院存在差距

通過比較武漢市屬醫(yī)院和部、省屬醫(yī)院的綜合水平、醫(yī)療服務能力和醫(yī)療服務效率，發(fā)現(xiàn)兩類醫(yī)院之間的差距，對提高武漢市屬醫(yī)院的能力水平具有重要意義。武漢市公立醫(yī)院在綜合主成分排名位列前十位的醫(yī)院有4家，而綜合主成分排名排在末十位的醫(yī)院有7家，這說明武漢市屬醫(yī)院整體水平與大部分部、省屬同級醫(yī)院相比還存在差距。這與徐漢成博士[8]的研究結果類似。

從單項指標的比較上看，13家武漢市屬醫(yī)院在床位數(shù)、職工人員數(shù)、業(yè)務量(診療人數(shù)、出院人數(shù))、業(yè)務收入、人均業(yè)務收入等上均明顯低于部、省屬醫(yī)院，因此應增加政府投入，尤其增加對市屬?？漆t(yī)院和二甲醫(yī)院的投入，增加人員編制，減輕醫(yī)院職工負擔，提高職工薪酬，并建立相應的激勵約束機制,以提高醫(yī)院員工積極性、提高醫(yī)療服務質量，從而滿足武漢市民日益增長的醫(yī)療服務需求，使衛(wèi)生資源得到充分的利用[9-10]。同樣地，在體現(xiàn)醫(yī)療能力的主成分F1排名上，武漢市屬醫(yī)院與部、省屬醫(yī)院的排名跟綜合主成分的排名大致相同，位列前十位的武漢三甲醫(yī)院有4家，分別是武漢市屬醫(yī)院2，1，9和4，排名末十位的武漢市屬醫(yī)院有7家。然而，在體現(xiàn)醫(yī)療服務效率的主成分F2上，武漢市屬醫(yī)院排名前十位的醫(yī)院有4家，分別是武漢市屬醫(yī)院9，12，7和11，排名末十位的武漢市屬醫(yī)院有5家，這表明武漢市屬醫(yī)院在醫(yī)療服務效率相較于部、省屬三甲醫(yī)院相差不大。這與姚蘇娟等[11]2013年研究發(fā)現(xiàn)的武漢市在綜合效率方面市屬和部、省屬公立醫(yī)院總體效率水平不高大致相同。

3.2 市屬與部、省屬醫(yī)院在醫(yī)療服務效率方面落后于專科、二甲醫(yī)院

值得注意的是，無論是市屬還是部、省屬大型綜合醫(yī)院，在體現(xiàn)醫(yī)療服務效率的主成分F2上，均落后于?？坪投揍t(yī)院。特別是武漢市屬醫(yī)院2在綜合排名和醫(yī)療服務能力排名相對靠前的位置(第4位)卻在醫(yī)療服務效率上排到第18位，市屬醫(yī)院11和12在綜合排名和醫(yī)療服務能力排名相對靠后的位置(20位之后)卻在醫(yī)療服務效率方面排名相對靠前(分列第9和第5位)。這可能是由于省、部屬醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生投入資源沒有得到充分利用，規(guī)模過大，從而導致效率下降[12]。因此，政府要合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，將優(yōu)質資源適當下沉到?？坪投揍t(yī)院中；省部屬醫(yī)院要適當控制醫(yī)院的規(guī)模，著重提高技術服務水平；專科和二甲醫(yī)院應進一步利用衛(wèi)生資源提高衛(wèi)生服務效率。

由于醫(yī)療服務效率反映的是醫(yī)院平均住院日和醫(yī)院職工人均負擔床日的信息，其中平均住院日反映的是醫(yī)院醫(yī)療資源的利用情況，而醫(yī)院職工人均負擔床日反映的是醫(yī)院員工的工作負擔?？紤]到部、省屬醫(yī)院收治的病人來自全省甚至更多地方，而市屬醫(yī)院的病人大多來自本市，且在部、省級醫(yī)院看病的患者大部分都是重大疾病，大病康復慢，因此較市屬醫(yī)院平均住院時間長。

3.3 醫(yī)院等級越高，職工工作負擔越重

由于綜合與?？漆t(yī)院類型差異，?？漆t(yī)院的病人和治療的疾病較綜合醫(yī)院更具針對性，而且醫(yī)院等級之間的差異也會導致醫(yī)院職工的負擔存在差異[13]。醫(yī)院等級越高，職工工作負擔越重。這也解釋了市屬醫(yī)院2的排名遠低于市屬醫(yī)院11和12的原因。因此，必須通過提高醫(yī)療技術水平、完善管理模式、轉變服務模式等手段，激發(fā)醫(yī)務人員的積極性，使單位時間內的效率得到進一步提高[14]?？偟膩碚f，武漢市屬醫(yī)院和部、省屬醫(yī)院在醫(yī)院醫(yī)療服務效率上均有待提升，這需要各醫(yī)院進一步加強精細化管理，完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，比如引進評價機制等[15]。

3.4 中醫(yī)醫(yī)院藥品收入相對較高

武漢市屬醫(yī)院在藥品收入占業(yè)務收入比例控制得較好，但武漢市屬醫(yī)院7按照藥品收入占總收入降序排列排在第4位，說明武漢市屬醫(yī)院的藥品收入與其他市屬醫(yī)院相比較高。這可能是因為武漢市屬醫(yī)院7為中醫(yī)綜合醫(yī)院，雖然湖北省97個中醫(yī)診療項目已有86個納入醫(yī)保范疇，但是仍有很多醫(yī)院自制的湯劑、膏藥等未納入醫(yī)保，因此武漢市屬醫(yī)院的藥品收入會相對較高。這表明武漢市需要進一步更新醫(yī)保目錄，確定中醫(yī)藥藥性，減輕患者藥費負擔。同時，雖然湖北省大部分醫(yī)院實施了藥品零差率，但是并不包括中藥飲片，所以未對該院的藥費起到顯著作用[16]。