劉云龍，潘志軍

作者單位： 315040 寧波，寧波市婦女兒童醫(yī)院（劉云龍）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（劉云龍、潘志軍）

兒童骨折以上肢骨折為主，其中肘部骨折占比較高，肘部骨折又以肱骨髁上骨折最為常見，其次為橈骨頸、肱骨外髁等[1]。兒童肱骨髁上骨折約占肘部骨折的58%，常見于5 ～6 歲幼兒[2]。既往一些研究表明，男童患病的風(fēng)險(xiǎn)更高，但近來數(shù)據(jù)表明，男女的受傷率均在上升，這可能與越來越多的孩子參加體育運(yùn)動(dòng)有關(guān)[3]。

肱骨髁上部分骨皮質(zhì)薄弱，在伸肘或屈肘外力傳導(dǎo)作用下易導(dǎo)致骨皮質(zhì)的斷裂。若得不到及時(shí)有效的治療會(huì)導(dǎo)致患兒肢體Volkman 攣縮、關(guān)節(jié)功能障礙、肘內(nèi)外翻畸形、骨筋膜室綜合征及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，從而影響兒童身心健康與生長(zhǎng)發(fā)育[2，4]。本文就近年來兒童肱骨髁上骨折治療的相關(guān)進(jìn)展作一綜述。

1 肱骨髁上骨折的分型

肱骨髁上骨折依據(jù)損傷機(jī)制分為伸直型和屈曲型，其中伸直型骨折占97%～99%，按照骨折遠(yuǎn)端移位方向可分為伸直尺偏和伸直橈偏[5]。目前國(guó)際上應(yīng)用廣泛的骨折分型是改良的Gartland分型[4]，I型：骨折端無移位或移位最?。ǎ? mm），后方可及明顯脂肪墊征；Ⅱ型：骨折前側(cè)皮質(zhì)斷裂，后側(cè)完整，肱前線位于肱骨小頭前側(cè)；Ⅲ型：骨折斷端完全移位，骨皮質(zhì)不連續(xù)；Ⅳ型：屈曲或伸直方向移位，通常需要在透視下操作診斷。內(nèi)側(cè)粉碎性骨折：內(nèi)側(cè)柱塌陷，Baumann 角丟失。2006 年由Leitch等[6]提出，Ⅳ型骨折由于多個(gè)方向不穩(wěn)定，需要經(jīng)切開復(fù)位鋼針內(nèi)固定術(shù)或閉合復(fù)位鋼針內(nèi)固定術(shù)，來降低肘關(guān)節(jié)畸形愈合及功能障礙、再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

2 治療方法

2.1 原位石膏外固定術(shù) 原位石膏外固定是GartlandⅠ型骨折的最佳保守治療方式，因其是一種無移位或移位最?。ǎ? mm）的骨折，具有完整的肱前線（AHL），鷹嘴窩完整，無內(nèi)外側(cè)移位及內(nèi)側(cè)柱塌陷，Baumann角正常，通過原位石膏將肘關(guān)節(jié)進(jìn)行60°～90°屈曲位固定約3 周[7]。固定1 周后復(fù)查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 片，以明確骨折是否存在移位或成角。在大多數(shù)情況下，GartlandⅠ型骨折不需要手術(shù)治療，并且長(zhǎng)期效果通常很好。

2.2 閉合復(fù)位石膏外固定術(shù) Hadlow等[8]通過一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，77%的GartlandⅡ型骨折患兒可通過閉合復(fù)位石膏外固定保守治療獲得良好預(yù)后，而無須接受手術(shù)治療。Gartland II 型骨折因其皮質(zhì)存在鉸接、肱前線移位，大多數(shù)沒有旋轉(zhuǎn)畸形。而如果沒有旋轉(zhuǎn)畸形及冠狀位矢狀位的移位，這種類型的骨折可通過閉合復(fù)位石膏外固定治療獲得良好預(yù)后[9]。但同時(shí)需要告知家長(zhǎng)，骨折端移位的可能性以及后期需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)的可能性，如果在隨訪的第1 周發(fā)現(xiàn)骨折端移位或成角，則應(yīng)進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定治療[7]。Parikh 等[9]學(xué)者隨訪了24 例經(jīng)過閉合復(fù)位石膏外固定術(shù)治療的GartlandⅡ型骨折患兒，發(fā)現(xiàn)只有約8%的患者未獲得滿意的臨床效果。

2.3 閉合復(fù)位經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定術(shù) 兒童肱骨髁上骨折在治療上需要安全穩(wěn)定和令人滿意的復(fù)位和固定，以避免肘內(nèi)外翻、神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重不良結(jié)局。許多兒童骨科醫(yī)生認(rèn)為閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定是實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。盡管建議在Gartland I 型和移位不明顯的Gartland II 型骨折中建議保守治療，然而在所有移位的肱骨髁上骨折（包括Gartland II 型、III 及Ⅳ型骨折）中手術(shù)治療成為一種趨勢(shì)。

近年來，關(guān)于閉合復(fù)位經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定術(shù)是否適用于所有GartlandⅡ型骨折的爭(zhēng)議持續(xù)存在，美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)制定了肱骨髁上骨折（SCHFs）的治療標(biāo)準(zhǔn)，建議通過閉合復(fù)位內(nèi)固定方式治療所有Gartland II 型SCHFs。2019 年第9版《洛克伍德、威爾金斯－兒童骨折》[2]提出GartlandⅡ型肱骨髁上骨折首選閉合復(fù)位經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定，不再將閉合復(fù)位石膏外固定做為首選。Karamitopoulos等[10]研究報(bào)道稱，有些Gartland II 型骨折，因存在旋轉(zhuǎn)移位或內(nèi)翻成角塌陷的情況，且需早期功能鍛煉，因此建議行閉合復(fù)位經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定術(shù)治療，以防止內(nèi)翻畸形、功能障礙的出現(xiàn)。然而有學(xué)者指出，在閉合復(fù)位中，為達(dá)到解剖復(fù)位，需進(jìn)行多次整復(fù)才能恢復(fù)解剖對(duì)位關(guān)系，這可能導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 切開復(fù)位經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定術(shù) 部分Gartland II 型、III 型及Ⅳ型骨折通常首選閉合復(fù)位釘扎（CRPP）進(jìn)行治療。然而當(dāng)無法通過閉合復(fù)位實(shí)現(xiàn)可接受的骨折端位置關(guān)系時(shí)，需要進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[11]。另外當(dāng)遇到肱骨髁上開放性骨折、骨筋膜室綜合征以及需要開放探查的神經(jīng)血管損傷等情況時(shí)，也需行切開復(fù)位經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定術(shù)[12]。有學(xué)者研究表明，在8 ～12 歲的兒童中，肥胖是肱骨髁上骨折需要切開復(fù)位的危險(xiǎn)因素[13]。而屈曲型的肱骨髁上骨折增加切開復(fù)位的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在伴有尺神經(jīng)損傷的情況下[14]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)也面臨著諸多可能的并發(fā)癥[15]，如感染、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、骨化性肌炎、關(guān)節(jié)功能受限、血管損傷、骨折不愈合延遲愈合、肘內(nèi)外翻畸形及滑車壞死等等，提醒著小兒骨科醫(yī)生在手術(shù)選擇時(shí)需慎重。

2.5 有限切開復(fù)位經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定術(shù)

傳統(tǒng)的切開復(fù)位經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉、骨膜剝離損傷較大，易造成肘關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎等。而肘部有限切開復(fù)位切口小，無需過多剝離肌肉、骨膜等，通過術(shù)者食指可以直觀的清除斷端嵌頓組織，解剖復(fù)位骨折端，同時(shí)直視下保護(hù)尺神經(jīng)，術(shù)中透視次數(shù)減少，避免了術(shù)者和患兒反復(fù)輻射照射，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，為了避免常規(guī)的切開復(fù)位經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定術(shù)帶來的并發(fā)癥，可在肘部取小切口，進(jìn)行復(fù)位經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定，也取得了非常的臨床療效[16]。

許多學(xué)者進(jìn)行了肘部外側(cè)、后外側(cè)、前側(cè)、內(nèi)側(cè)等入路的有限切開復(fù)位的研究。Suh 等[16]回顧性分析了304 例肱骨髁上骨折患兒，發(fā)現(xiàn)了前內(nèi)側(cè)有限切口和拇指輔助技術(shù)以及微創(chuàng)操縱桿復(fù)位技術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼針經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更小。Yuji 等[17]回顧了34 例患者的病例記錄和X線照片，通過評(píng)估患兒影像學(xué)資料及臨床資料，證實(shí)閉合復(fù)位經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定組比有限切開復(fù)位內(nèi)固定組術(shù)后肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形發(fā)生率高，得出了避免術(shù)后肘內(nèi)翻畸形，首選有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)做兒童肱骨髁上骨折的最佳手術(shù)方法的結(jié)論。同時(shí)有限切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)亦可避免閉合復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)所帶來的缺點(diǎn)，包括尺神經(jīng)損傷和透視的長(zhǎng)期使用等[18]。

3 總結(jié)

兒童肱骨髁上骨折作為最常見的上肢骨折，治療上需要選擇最恰當(dāng)?shù)姆绞剑员ＷC骨折的穩(wěn)定性，并盡可能地減少并發(fā)癥的發(fā)生。本文通過對(duì)兒童肱骨髁上骨折最新分型的介紹以及常見治療方式的總結(jié)，結(jié)合各種治療方式的優(yōu)缺點(diǎn)，為兒童肱骨髁上骨折的治療提供了理論依據(jù)。