畢曉瑩，申子涵，司徒冰，程國華

（1.暨南大學(xué)藥學(xué)院，廣東廣州511443；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東廣州510140）

癲癇是一種由多種病因引起的慢性腦部疾病，以腦神經(jīng)元過度放電導(dǎo)致反復(fù)性、發(fā)作性和短暫性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征。癲癇作為神經(jīng)內(nèi)科最常見的疾病之一,病因復(fù)雜、致殘率高，病程漫長且遷延不愈，癲癇患者的死亡危險(xiǎn)性為一般人群的2～3倍。長期服用抗癲癇藥物及其他診治費(fèi)用給社會(huì)和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，癲癇不僅僅是醫(yī)療問題，也是重要的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題[1]。

廣州市癲癇患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可享受普通門診統(tǒng)籌待遇、門診指定慢性病待遇、住院等三種報(bào)銷方式。參保人在住院期間，不得同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇，參保人若享受門診指定慢性病待遇，則不再重復(fù)享受普通門診統(tǒng)籌待遇[2]。2016年1月1日起實(shí)施的廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診指定慢性病待遇（以下簡稱門慢政策）規(guī)定職工醫(yī)保對(duì)參保人門診指定慢性病相應(yīng)?？扑庂M(fèi)及一般診療費(fèi)的最高支付限額由每人150元/月調(diào)整為每人200元/月,城鄉(xiāng)居民支付限額不變[3]。2019年7月1日起又對(duì)廣州醫(yī)保門特門慢政策進(jìn)行整合調(diào)整，將門慢病種、門特項(xiàng)目統(tǒng)一整合為門特，并且分為一類及二類門特病種，報(bào)銷費(fèi)用和病種均增加。其中阿爾茨海默氏病、癲癇、肝硬化、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等病種職工醫(yī)保的最高支付限額由200元/月提高到400元/月[4]。基于門慢政策的不斷調(diào)整，本文主要探討前一次政策調(diào)整（2016年1月1日）前后參與門慢的職工癲癇患者門診情況、住院情況及用藥情況的變化，評(píng)價(jià)目前門診醫(yī)療保險(xiǎn)政策的運(yùn)行效果，對(duì)門診醫(yī)療保險(xiǎn)政策的調(diào)整和完善提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

綜合廣州市地區(qū)分布、代表性、服務(wù)能力及信息管理系統(tǒng)情況，選擇廣州市兩家三甲?？漆t(yī)院、一家三甲綜合醫(yī)院為研究對(duì)象，提取門慢職工癲癇患者的門診及住院電子病歷（EMR，electronic medi?cal record）信息，以及門診病人調(diào)查問卷數(shù)據(jù)。

1.2 電子病歷（EMR）信息納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷為癲癇并接受癲癇治療的患者;

（2）醫(yī)保類型為廣州市職工醫(yī)保；

（3）享受癲癇門診慢病待遇患者；

（4）在本院治療時(shí)間大于或等于12個(gè)月。

1.3 電子病歷（EMR）信息排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）享受2種或2種以上病種的門診慢病待遇患者；

（2）合并治療其他疾病的癲癇患者。

1.4 研究方法

采用回顧性分析方法，提取2014年1月至2017年12月廣州兩家三甲?？漆t(yī)院，一家三甲綜合醫(yī)院參與門慢的職工醫(yī)保癲癇患者門診及住院EMR信息。篩選出符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者數(shù)據(jù)804例（其中政策調(diào)整前362例，政策調(diào)整后442例），采用Excel錄入數(shù)據(jù)，以患者政策調(diào)整前（2014?2015）和政策調(diào)整后（2016?2017）門診就診次數(shù)、次均門診自付費(fèi)用、住院比例、次均住院自付費(fèi)、人均用藥天數(shù)以及各類抗癲癇藥物應(yīng)用人數(shù)作為評(píng)估指標(biāo)，利用統(tǒng)計(jì)軟SPSS 25.0進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

關(guān)鍵數(shù)據(jù)約定如下:

a)平均門診就診次數(shù)=個(gè)人就診總次數(shù)之和/就診人數(shù)；

b)次均門診自付費(fèi)用（元）=每次門診自付費(fèi)用之和/就診次數(shù)；

c)住院比例（%）=住院人數(shù)/調(diào)查人數(shù)；

d)次均住院自付費(fèi)用（元）=每次住院自付費(fèi)用之和/住院次數(shù)；

e)人均用藥天數(shù)（天）=個(gè)人用藥天數(shù)之和/就診人數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 門診就診次數(shù)

由表1可知，政策調(diào)整后參與門慢的城鎮(zhèn)職工癲癇患者門診次數(shù)高于政策調(diào)整前，均值分別為19.0次和15.19次，漲幅為25.0%；對(duì)兩樣本進(jìn)行差異性分析（見表2），結(jié)果顯示，政策調(diào)整前后參與門慢的城鎮(zhèn)職工癲癇患者門診次數(shù)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.05，P＜0.001）。

2.2 次均門診自付費(fèi)用

由表3可知，政策調(diào)整后癲癇患者次均門診自付費(fèi)用低于政策調(diào)整前，均值分別為152.75元、193.38元，降幅為21.0%；對(duì)兩樣本進(jìn)行差異性分析（見表4），結(jié)果顯示，政策調(diào)整前后參與門慢的城鎮(zhèn)職工癲癇患者次均門診自付費(fèi)用的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.696，P＜0.001）。

表1 門診就診次數(shù)描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果Table 1 Descriptive statistical results of utilization rate of outpatient services

表2 門診就診次數(shù)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果Table 2 Independent?sample t test results of utilization rate of outpatient services

2.3 住院比例

政策調(diào)整前篩選出的362例患者中住院的例數(shù)為195例，占53.87%；政策調(diào)整后篩選出的442例患者中住院的例數(shù)為72例，占16.29%，政策調(diào)整后住院比例下降了37.58%。

2.4 次均住院自付費(fèi)用

政策調(diào)整前后參與門慢的城鎮(zhèn)職工癲癇患者次均住院自付費(fèi)用均值分別為3 122.9元、5 694.9元，政策調(diào)整后，次均住院自付費(fèi)用增加了82.36%。

2.5 用藥天數(shù)

提取804名參與職工醫(yī)保的癲癇患者的門診處方和住院處方，分別統(tǒng)計(jì)政策調(diào)整前和政策調(diào)整后兩個(gè)時(shí)間段參與職工醫(yī)保并享受“門慢待遇”的癲癇患者的用藥天數(shù)。政策調(diào)整前，第一次就診到2015年12月31日仍未停藥的患者不納入統(tǒng)計(jì)；政策調(diào)整后，第1次就診到2017年12月31日仍未停藥的患者不納入統(tǒng)計(jì)。

由表5可知，政策調(diào)整后參與門慢的城鎮(zhèn)職工癲癇患者門診用藥天數(shù)高于政策調(diào)整前，均值分別為481.08 d、427.83 d，漲幅為12.45%；對(duì)兩樣本進(jìn)行差異性分析（見表6），結(jié)果顯示，政策調(diào)整前后參與門慢的城鎮(zhèn)職工癲癇患者門診用藥天數(shù)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.265，P=0.001）。

表3 次均門診自付費(fèi)用描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果Table 3 Descriptive statistical results of the average payment of outpatient service

表4 次均門診自付費(fèi)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果Table 4 Independent?sample t test results of the average payment of outpatient service

2.6 各類抗癲癇藥物應(yīng)用人數(shù)

由表7可知，政策調(diào)整前各類抗癲癇藥物用藥比例前5名分別為奧卡西平（97.51%）、丙戊酸鈉（36.19%）、拉莫三嗪（27.35%）、氯硝西泮（21.82%）、托吡酯（19.06%）；政策調(diào)整后各類抗癲癇藥物用藥人數(shù)排名前5名分別為丙戊酸鈉（38.69%）、拉莫三嗪（33.26%）、奧卡西平（26.02%）、左乙拉西坦（23.53%）、氯硝西泮（21.49%）。

表5 門診用藥天數(shù)描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果Table 5 Descriptive statistical results of the number of days of medication

表6 門診用藥天數(shù)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果Table 6 Independent?sample t test results of the number of days of medication

表7 政策調(diào)整前后抗癲癇藥物用藥比例Table 7 Medication proportion before and after the policy adjustment

3 討論

2014年至2016年期間，廣州市醫(yī)保癲癇患者就診人次逐年增長。2014年，廣州醫(yī)保癲癇患者就診人數(shù)為8 329人，門慢人次占比45.8。2016年起，廣州醫(yī)保癲癇患者就診人數(shù)增加至10 132人，門慢人次占比增加至50.8[5]。2016年是政策調(diào)整的關(guān)鍵年，門慢政策調(diào)整前后，廣州市享受職工門慢待遇的癲癇患者人均門診就診次數(shù)增加了25%，次均門診自付費(fèi)用降低了21%。這說明廣州市門慢政策支付限額的上調(diào)，雖然增加了人均門慢就診次數(shù)，給廣州市醫(yī)療保障體系增加不小的壓力，但是隨著參保職工患者門診次數(shù)的增加，使得醫(yī)生能夠及時(shí)關(guān)注患者的疾病進(jìn)展，及時(shí)采取處理措施，提高疾病治愈率，降低了門診自付費(fèi)用，有效地提高了患者的依從性，推進(jìn)醫(yī)療保障體系的發(fā)展。

在本研究納入的804名享受職工門慢待遇的癲癇患者中，門慢政策調(diào)整前后住院比例降低了37.58%，但患者次均住院自付費(fèi)用均呈上升趨勢。簡偉研等[6]研究顯示，門診服務(wù)對(duì)住院服務(wù)有一定的替代作用。對(duì)于慢性病如癲癇，門診就診次數(shù)的提高，一方面對(duì)延緩疾病的發(fā)展進(jìn)程有很大幫助，另一方面在本研究中也有所體現(xiàn)，享受職工門慢待遇的癲癇患者門診就診次數(shù)的增加會(huì)明顯減少住院比例，且抽樣的三家目標(biāo)醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示門診對(duì)住院的“替代”主要是在住院比例上，而不是次均住院自付費(fèi)用上。這一結(jié)果可能是由于住院患者主要為門診用藥控制不佳、病情較重的患者，因此在住院費(fèi)用上會(huì)有所增長，還可能由于廣州居民消費(fèi)指數(shù)增加，患者在醫(yī)療保健方面的支出也上漲了。

雖然門慢醫(yī)保支付限額的提高能夠提高患者門診就診次數(shù)、降低次均門診費(fèi)用以及降低門診患者的住院比例，但住院患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍有大幅增長，次均住院自付費(fèi)用增長了82.36%，這表明門慢政策支付限額的提高并不能降低住院患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此在調(diào)整醫(yī)保待遇時(shí)，不僅應(yīng)當(dāng)傾向于提高門診報(bào)銷比例，還應(yīng)根據(jù)患者疾病的疾病進(jìn)展進(jìn)行合理的門慢待遇分級(jí)模式，降低重病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，這樣才能做到提升醫(yī)療保障待遇的政策目標(biāo)，又能夠保障參保人健康，還能進(jìn)一步控制醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，門慢政策的調(diào)整能夠延長職工參?；颊叩挠盟幪鞌?shù)，提高參保職工患者的用藥依從性，門慢政策調(diào)整后參與門慢的城鎮(zhèn)職工癲癇患者門診用藥天數(shù)比政策調(diào)整前增加了12.45%。慢性病的控制及治愈，雖然依賴于醫(yī)生的合理診斷，但更重要的是取決于患者是否嚴(yán)格遵循醫(yī)囑服藥，特別是癲癇患者的治療方案比較復(fù)雜，用藥品種多，參保患者可能出于經(jīng)濟(jì)方面考慮或藥物的不良反應(yīng)讓患者無法忍受而停止用藥。職工門慢待遇的上調(diào)，能夠減輕參保患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，激勵(lì)參保患者的就醫(yī)行為；同時(shí)，醫(yī)生與患者之間的雙向溝通也是非常重要的，參?；颊咴黾泳驮\次數(shù)，能夠加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)患者疾病進(jìn)程的了解，并且能夠提高患者對(duì)醫(yī)生的信任，有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，從而增強(qiáng)參?；颊叩挠盟幰缽男?。

在各類抗癲癇藥中，由于奧卡西平與其他同類藥物之間相互作用多，故被用于癲癇患者的單藥治療或輔助治療，而在政策調(diào)整前后奧卡西平的用藥比例由97.51%顯著降低至26.02%，可能是由于最高支付限額的提高使奧卡西平的單藥或輔助治療成為了非首選方案，在治療時(shí)更優(yōu)先考慮聯(lián)合使用藥物相互作用少的其他新型抗癲癇藥物，如左乙拉西坦等。

不同的醫(yī)療保險(xiǎn)政策會(huì)誘發(fā)患者產(chǎn)生不同的醫(yī)療行為，廣州市職工門慢政策調(diào)整前后癲癇參?；颊呔驮\情況的變化說明了支付限額的上調(diào)對(duì)門診服務(wù)有較好的引導(dǎo)作用和費(fèi)用控制效果。門診就診次數(shù)的提高在一定程度上降低住院比例，特別是對(duì)于癲癇這種慢性病，促進(jìn)門診服務(wù)的利用，有助于延緩疾病的發(fā)展進(jìn)程，降低住院比例。

結(jié)合本次的研究結(jié)果，我們可以預(yù)見到在2019年7月的廣州醫(yī)保門特門慢政策調(diào)整之后，伴隨著癲癇職工醫(yī)保的最高支付限額提高到400元/月，會(huì)有越來越多的職工醫(yī)?；颊邇A向于門診就診。另外，值得關(guān)注的一點(diǎn)是，最新的政策調(diào)整將門特進(jìn)行病種分類，不同類別的門特病種對(duì)應(yīng)不同的職工醫(yī)保最高支付限額，這樣合理的分類不僅滿足了居民不斷增長的就醫(yī)需求以及降低慢性病患者的疾病負(fù)擔(dān)，在不斷提高醫(yī)保報(bào)銷金額的同時(shí)，更能激勵(lì)患者的就醫(yī)行為，使公共醫(yī)療更好地為居民服務(wù)。