時吉慶，李 坤，帥存勇，陳一峰，黃 偉

晚期肝癌常伴有門靜脈、肝靜脈癌栓或肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，手術難以達到R0切除。一旦破裂出血，極易發(fā)生失血性休克危及生命。我院肝膽外科2015-01至2020-12行經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)聯(lián)合腹腔穿刺治療晚期肝癌破裂出血12例，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 12例中，男9例，女3例，年齡38～62歲，平均50.8歲。伴乙肝肝硬化8例，丙肝肝硬化2例。出血腹痛到就診時間1～28 h，術前12例均經(jīng)急診增強CT明確診斷。

1.2 手術方法 在介入室行TACE(氟尿嘧啶750 mg，羥基喜樹堿30 mg，鹽酸多柔米星10 ng加碘化油10 ml和明膠海綿顆粒)，10例同時行腹腔穿刺引流(穿刺引流管為PTCD引流管)，6例放置在肝癌破裂口附近，4例放置在小網(wǎng)膜囊；2例行TACE后次日在盆腔穿刺放置引流(引流管選用深靜脈置管)。所有病例均臥床休息，止血藥物使用1～3 d，保持大便通暢，防止咳嗽等增加腹內(nèi)壓因素，嚴密監(jiān)測生命體征、血常規(guī)、肝腎功能、凝血相。

1.3 結果 12例腹腔引流管均引流通暢，引流物早期為不凝血或血性腹水，3～7 d轉(zhuǎn)為淡黃色腹水。7～14 d拔除引流管。1例術后14 d因肝衰竭死亡。5例1個月后實施第2次TACE，1例3個月后實施第3次TACE。11例患者隨訪生存期1～3個月4例，3～6個月6例，超過6個月1例，TACE術后30 d存活率91.7%。

2 討 論

肝癌破裂出血是肝癌最嚴重的并發(fā)癥之一，是嚴重危及患者生命的急腹癥[1]。晚期肝癌因膨脹性生長，肝靜脈受侵閉塞，靜脈回流受阻，腫瘤內(nèi)壓力增高破裂出血，部分因瘤體內(nèi)出血導致壓力急劇增高破裂出血，也有腹內(nèi)壓增高時自發(fā)破裂出血。筆者建議肝癌破裂出血首選增強CT檢查，既可明確腫瘤診斷，又能了解破裂位置、供血血管、門靜脈受侵、腹腔積血、遠處轉(zhuǎn)移等情況，為治療提供準確信息[2]。一旦確診發(fā)生肝癌破裂出血，病情極為兇險，常因失血性休克而危及生命。因此，首先應建立通道快速輸血、補液治療急性失血性休克[3]。而急診開腹或腹腔鏡切除破裂肝癌、縫合止血或肝動脈結扎均具有極大風險，術后肝衰竭概率大、腫瘤轉(zhuǎn)移加速甚至影響開腹切口愈合。急診TACE選擇性栓塞肝癌供血動脈，微創(chuàng)安全[4]，止血效果確切，同時有效抑制腫瘤生長，控制抗腫瘤藥物在腫瘤局部發(fā)揮化療作用，是非手術治療的首選方法[5,6]，也可作為晚期肝癌破裂出血的首選治療措施，Matsumoto等[7]研究急診TACE控制出血有效率為86.4%。王凝芳[8]研究指出肝癌破裂行急診TACE術后30 d存活率高達90%，與本研究吻合。合并有門靜脈高壓脾功能亢進患者在急診TACE同時還可行脾動脈部分栓塞術以改善脾功能亢進表現(xiàn)[9]。

如果肝癌破裂出血時間短，出血量少于200 ml，稀釋于腹水中，腹腔可能逐步吸收。但如果出血量大，則小網(wǎng)膜囊、右肝旁間隙、右結腸旁溝、肝胃間隙、脾窩、盆腔等處均可積血，后期可能繼發(fā)感染，必須盡早穿刺引流積血。本組放置腹腔引流管后均未發(fā)生腹腔感染。出血停止后腹腔引流管還可用于腹腔熱灌注化療，殺滅腹腔殘留腫瘤細胞，最大限度防止腫瘤轉(zhuǎn)移擴散。乙肝患者既往未服用抗病毒藥物的及時予以恩替卡韋等抗病毒藥物，降低肝衰竭發(fā)生率[10]。TACE術后可能還存在殘癌或門脈癌栓，易導致肝癌復發(fā)和轉(zhuǎn)移[11]，所以隨訪很重要，情況允許可行再次TACE治療控制肝癌生長，延長生存時間。

晚期肝癌，尤其是一些外生性肝癌，一旦破裂止血困難，同時還需清理腹腔積血。TACE既是診斷方法、也是治療手段。TACE術中高選擇性動脈插管，對正常肝組織影響小，可以最大程度保護和改善肝功能[12，13]。研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈癌栓侵犯程度越輕，應用TACE治療生存情況越好[14]。加之TACE具有可重復性，可作為晚期肝癌破裂出血的首選措施，如果患者首次栓塞后再次出血還可再次栓塞。對于全身情況差的患者有學者建議可以僅實施肝動脈栓塞，暫不實施藥物治療，降低肝腎衰竭概率[15],急診TACE聯(lián)合腹腔穿刺引流既能有效止血，又可引流積血，防止腹腔感染，延長患者生存時間，值得臨床推廣應用。