陳文靜 于世榮 吳曹英 張德志 劉建勇 王 朋 康曉靜

新疆維吾爾族自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆烏魯木齊，830001

毛發(fā)扁平苔蘚(lichen planopilaris, LPP)又稱為毛囊性扁平苔蘚，被認(rèn)為是毛囊受累及的扁平苔蘚的表現(xiàn)形式[1]，主要累及頭皮，但同時也可累及全身毛發(fā)分布的區(qū)域。臨床上主要分為以下三種類型：經(jīng)典型、前額纖維化性脫發(fā)以及Lassueur Graham-Little Piccardi綜合征，其中以經(jīng)典型LPP最為常見。該類型LPP皮損形態(tài)多樣，疾病早期可表現(xiàn)為紫紅色毛囊性圓頂或者尖頂狀丘疹，中央常有角栓，之后可融合成紫紅色斑塊，由于毛囊的破壞，逐漸發(fā)展呈瘢痕性脫發(fā)[2]。組織病理和免疫病理是經(jīng)典型LPP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因發(fā)病部位特殊，導(dǎo)致患者對該部位進(jìn)行組織病理學(xué)檢査的依從性差。

反射式共聚焦顯微鏡(reflectance confocal microscopy，RCM)為非侵襲性檢查方法，與組織病理檢查相比，易被患者接受。已廣泛應(yīng)用于皮膚腫瘤[3,4]及非腫瘤性疾病，包括炎癥性皮膚病[5,6]、色素性皮膚病[7,8]、血管性及感染性皮膚病[9-11]的診療，顯示出較高的臨床應(yīng)用價值。除此之外，還可以用于疾病的鑒別診斷、治療療效監(jiān)測與隨訪等[12-14]。本文旨在通過總結(jié)24例經(jīng)典型LPP患者RCM圖像的基本特征，為臨床診斷提供可靠線索。

1 材料與方法

1.1 研究對象 將2018年1月至2020年6月就診于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚科的24例初診為經(jīng)典型LPP的患者納入研究范圍。根據(jù)病史排除就診前外用藥物、系統(tǒng)口服藥物治療的患者。其中男10例，女14例，發(fā)病年齡42～65歲，平均(56.14±10.45)歲，病程6個月至11年。

1.2 方法

1.2.1 儀器 患者均使用反射式共聚焦顯微鏡(vivascope1500，美國紐約Lucid 公司)檢查。

1.2.2 RCM檢查 告知患者臨床試驗?zāi)康募皟?nèi)容，取得知情同意后，充分暴露皮損部位，選取典型皮損中央點涂少量蒸餾水，以超聲潤滑劑為介質(zhì)，進(jìn)行RCM掃描。激光束波長為830 nm，鏡頭為30倍水浸物鏡，最大輸出16 mW，橫向分辨率為0.5～1.0 mm， 縱向為3～5 mm。從上而下進(jìn)行掃描，掃描后連續(xù)取像，詳細(xì)記錄各層次圖像特征。

1.2.3 病理檢查 患者均在當(dāng)天RCM觀察位置取材，10%的甲醛固定，行常規(guī)蘇木精-伊紅染色、制片，觀察病理圖片，明確診斷。

1.2.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)經(jīng)典型LPP組織病理學(xué)特點選定6個RCM特征性指標(biāo)進(jìn)行記錄，包括：(1)表皮萎縮；(2)毛囊角栓；(3)表皮基底細(xì)胞液化變性；(4)真皮淺層單核細(xì)胞浸潤；(5)毛囊壁基底細(xì)胞液化變性并周圍大小不一的單核細(xì)胞及油煎蛋樣的噬色素細(xì)胞浸潤；(6)毛囊周圍膠原明顯增生。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間比較采用t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，采用定性實驗總體符合率的計算方法對RCM圖像與組織病理結(jié)果的一致性進(jìn)行描述，一致率=(RCM檢測陽性例數(shù)+組織病理檢測陰性例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組RCM下疑似經(jīng)典型LPP的24例患者，后均被組織病理學(xué)檢查證實。皮損特征性損害均表現(xiàn)為多灶性或融合性斑片狀脫發(fā)，其中10例脫發(fā)區(qū)頭皮萎縮，8例伴紫紅色斑塊，6例伴紫紅色毛囊性圓頂或尖頂狀丘疹(圖1)。10例有瘙癢或疼痛癥狀，14例無自覺癥狀。發(fā)病部位依次：頭頂12例，前額5例，顳部4例，枕部3例。

本組患者的組織病理學(xué)切片中可觀察到表皮萎縮、變薄，部分可見毛囊角栓，部分表皮灶性基底細(xì)胞液化變性，毛囊壁基底細(xì)胞明顯液化變性，其下方密集淋巴細(xì)胞及散在噬色素細(xì)胞浸潤，部分血管、附件周圍亦可見較多淋巴細(xì)胞浸潤(圖2)。RCM 圖像特征為：(1)皮損部位棘層掃描厚度較周圍正常皮膚變薄(因是橫斷面掃描，圖像無法顯示)；(2)毛囊漏斗部擴(kuò)張，毛囊內(nèi)可見較多高折光角化物；(3)真表皮交界不清，基底層高折光的環(huán)狀結(jié)構(gòu)模糊消失；(4)真皮淺層可見中高折光的不規(guī)則細(xì)胞結(jié)構(gòu)浸潤；(5)毛囊界面改變并周圍大小不一的單核細(xì)胞及油煎蛋樣的細(xì)胞浸潤；(6)毛囊周圍高折光的纖維狀物質(zhì)(圖3)。RCM與組織病理學(xué)檢查具有較高的一致率，結(jié)果見表1。

3 討論

經(jīng)典型LPP是一種動態(tài)發(fā)展的皮膚疾病，在不同階段，臨床皮損表現(xiàn)多樣，其病理學(xué)特點也不盡相同。早期組織病理改變主要為兩種，一種為僅有毛囊周圍的炎癥，主要表現(xiàn)為毛囊上皮基底細(xì)胞明顯液化變性，伴有淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及噬色素細(xì)胞浸潤。

1a：額部、頂部及枕部大面積融合性片狀脫發(fā)，伴紫紅色斑塊及散在圓點狀紫紅色毛囊性丘疹；1b：頂部融合成片的紫紅色斑塊，伴有頭皮萎縮；1c：頭皮多灶性、不規(guī)則斑片狀脫發(fā)及萎縮

2a：表皮萎縮，毛囊壁基底細(xì)胞明顯液化變性，其下方密集淋巴細(xì)胞浸潤，部分血管、附件周圍亦可見較多淋巴細(xì)胞浸潤(HE,×40)；2b:毛囊角栓，表皮基底層空泡樣界面改變(HE,×100)；2c：毛囊壁基底細(xì)胞液化變性，可見Civatte小體(HE,×100)

3a：毛囊內(nèi)無毛發(fā)生長，毛囊漏斗部-真皮界面改變，周圍外毛根鞘上皮可見樹枝狀高折光的細(xì)胞結(jié)構(gòu)及高折光的纖維狀物質(zhì)；3b：毛囊基底層界面改變、周圍可見不等量中低折光的以單核細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤；3c：圍繞毛囊的縱掃圖可以看到基底細(xì)胞液化變性及逐漸明晰的散在高折光的油煎蛋樣細(xì)胞(噬色素細(xì)胞)浸潤

表1 兩種方法檢測經(jīng)典型LPP的比較

另一種則除了毛囊周圍受到累及，同時伴有表皮的界面改變。隨著疾病的發(fā)展，毛囊萎縮硬化，逐漸被纖維條索取代[15]。經(jīng)典型LPP早期診斷比較困難且尤為重要，不僅可提高療效，并且能明顯改善預(yù)后，但臨床上常被誤診為脂溢性皮炎、頭皮銀屑病等。后期發(fā)生脫發(fā)時，需要和斑禿、狼瘡性脫發(fā)等疾病相鑒別，一旦發(fā)生上述晚期皮損表現(xiàn)，治療就較為棘手，對患者的美觀及心理造成影響。所以需要一種無創(chuàng)的、用于早期診斷的檢查工具。

我們的研究對24例經(jīng)典型LPP患者皮損分別進(jìn)行RCM和組織病理檢查，并將檢查結(jié)果進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)兩者具有很好的一致性。RCM能見到表皮萎縮、變薄，毛囊角栓，表皮基底細(xì)胞液化變性，真皮淺層淋巴細(xì)胞浸潤，毛囊壁基底細(xì)胞液化變性、下方淋巴細(xì)胞及散在噬色素細(xì)胞浸潤，毛囊周圍膠原增生，這與Agozzion等[16]的研究結(jié)果基本一致。臨床上經(jīng)典型LPP需要與脂溢性皮炎、頭皮銀屑病、斑禿等疾病相鑒別，我們研究和總結(jié)了上述疾病的RCM圖像，脂溢性皮炎可見到角化過度，棘層細(xì)胞間水腫，以及表皮、真皮淺層炎性細(xì)胞浸潤、真皮乳頭擴(kuò)張充血等改變，但基底層細(xì)胞的液化變性不明顯[17]。頭皮銀屑病患者RCM圖像主要表現(xiàn)為角化不全，Munro微膿腫，真皮乳頭上頂、密度增加、規(guī)則排列及明顯迂曲擴(kuò)張充血的血管等特征性改變。斑禿患者的圖像表現(xiàn)為單位面積內(nèi)毛囊數(shù)量的明顯減少，毛囊內(nèi)毛干缺失，毛囊周圍、毛囊及真皮淺層毛細(xì)血管周圍炎性細(xì)胞浸潤[18]。由于RCM掃描穿透深度的限制，常常難以觀察到真皮深層的毛囊，包括終毛毛囊毛球、毛乳頭以及其他附屬器的結(jié)構(gòu)，所以對于經(jīng)典型LPP和狼瘡性脫發(fā)如何通過RCM圖像進(jìn)行鑒別，尚需進(jìn)一步研究。另外，我們發(fā)現(xiàn)RCM下出現(xiàn)不同程度的毛囊上皮紊亂時，組織病理學(xué)圖像可在毛囊壁基底層細(xì)胞上方出現(xiàn)Civatte小體即膠樣小體，但RCM下未能檢測到該變化。

綜上，經(jīng)典型LPP在RCM下具有相對獨特的影像學(xué)特征，即使是在皮損不典型的時候，也非常利于本病的早期診斷。RCM的穿透深度在一定程度上限制了本病的診斷，尤其對于僅有毛囊周圍炎癥的皮損，所以組織病理學(xué)檢查仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。雖然目前尚沒有證據(jù)證實RCM可以取代組織病理檢測，但它可以作為一種無創(chuàng)、在體的篩查工具，提高經(jīng)典型LPP的診斷率及篩選出需要進(jìn)一步檢查的病例，減少誤診及漏診，同時也能指導(dǎo)皮膚活檢，確定皮損最典型處進(jìn)行病理檢查。同時還可以通過進(jìn)行治療前后RCM圖像對比，作為進(jìn)一步評估治療效果的隨訪方法。對于活組織檢查來說，RCM逐漸變?yōu)榭蛇x擇的方式。本文因觀察例數(shù)較少，并且未對處于不同疾病發(fā)展階段的患者進(jìn)行分組觀察探討，今后還需收集大量病例進(jìn)一步證實和完善相關(guān)研究。