李曉鳳，莊羽翔，周新杰，周代全，曠連勤，曾燕

作者單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科，重慶401120

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是目前全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，也是導(dǎo)致患者死亡的最常見(jiàn)原因之一[1]。目前肝癌有多種治療方法，而治療方案的決策取決于腫瘤分期[2]，臨床常用的巴塞羅那肝癌分期系統(tǒng)中影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤的評(píng)估是很重要的一方面，其中包含血管侵犯的評(píng)估，目前的影像學(xué)檢查僅能檢測(cè)出大血管的侵犯情況，然而其并不能全面地反映腫瘤的生物學(xué)行為及術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。既往研究[3]表明，微血管侵犯也是影響肝癌預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素之一。目前微血管侵犯(microvascular invasion，MVI)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)主要依靠手術(shù)后的病理學(xué)診斷，而在術(shù)前沒(méi)有可靠的方法檢測(cè)出MVI，因此在臨床中的應(yīng)用受到限制。有學(xué)者運(yùn)用臨床預(yù)測(cè)因子如血清標(biāo)記物來(lái)預(yù)測(cè)MVI[4-5]，但其價(jià)值有限。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)和特異性對(duì)比劑在預(yù)測(cè)HCC 病理學(xué)特征上體現(xiàn)出重要價(jià)值[6,7]。近年來(lái)有較多文獻(xiàn)表明MVI與腫瘤常規(guī)的影像學(xué)特征有關(guān)聯(lián)，但其研究結(jié)果仍存在爭(zhēng)議；而運(yùn)用體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)擴(kuò)散加權(quán)成像(intravoxel incoherent motion diffusion weighted imaging，IVIM-DWI)或二者聯(lián)合來(lái)預(yù)測(cè)MVI 的研究相對(duì)較少。因此，本研究主要進(jìn)一步探討IVIM-DWI 聯(lián)合Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 對(duì)MVI 預(yù)測(cè)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年7月至2021年1月在我院同時(shí)行肝臟體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)擴(kuò)散加權(quán)成像(intravoxel incoherent motion diffusion weighted imaging，IVIM-DWI) 和Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 檢查的患者320 例，最終本研究共納入57 例HCC 患者，其中男49 例，女8 例，年齡59.6±1.4 歲，所有患者均為單發(fā)病灶。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前1 周于我院進(jìn)行肝臟Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)檢查同時(shí)行IVIM-DWI 序列掃描；②有手術(shù)及詳細(xì)病理結(jié)果；③圖像質(zhì)量能滿足研究需要；④MRI 檢查及手術(shù)前未對(duì)HCC 進(jìn)行治療；⑤MRI 未檢測(cè)到大血管侵犯；⑥無(wú)肝內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本研究經(jīng)過(guò)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)：2021 年科倫審第25 號(hào))，免除受試者知情同意。

1.2 檢查設(shè)備與方法

所有檢查均在GE 750 3.0 T MRI 系統(tǒng)(GE healthcare,American)進(jìn)行。掃描序列包括：①常規(guī)序列：軸位及冠狀位T2WI-FSE、同反相位T1WI-Dual Echo。②IVIM：運(yùn)用軸位單次激發(fā)自旋平面回波擴(kuò)散加權(quán)成像，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm～42 cm×42 cm，矩陣128×128，層厚5 mm，層間距1 mm，TR 6000 ms，TE 62 ms，一共掃描12 個(gè)b 值分別為0、25、50、75、100、150、200、400、600、800、1000、1200 s/mm2。③動(dòng)態(tài)增強(qiáng)：運(yùn)用軸位T1WI 脂肪抑制LAVA 序列，通過(guò)肘靜脈注入Gd-EOB-DTPA，流率3 mL/s，劑量0.2 mL/kg，于注藥后15 s、55 s、150 s、15 min 掃描分別得到肝動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期、延遲期及肝膽期圖像。

1.3 影像分析

圖像處理和數(shù)據(jù)分析均在GE ADW 4.6 工作站進(jìn)行。由2名具備10年以上放射診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用雙盲法分析。于腫瘤最大層面勾畫(huà)ROI，盡可能多地包含腫瘤組織，同時(shí)盡量將出血及囊變壞死區(qū)域排除在外。定性資料包括：①腫瘤的邊緣：在肝膽期觀察腫瘤邊緣光滑、不光滑；②假包膜：在門(mén)脈期或延遲期圖像上顯示的腫瘤邊緣薄環(huán)狀強(qiáng)化，分為有包膜(包含不完整包膜)和無(wú)包膜；③動(dòng)脈期瘤周強(qiáng)化：在動(dòng)脈期腫瘤輪廓之外與腫瘤廣泛接觸的多角形或新月形強(qiáng)化；④肝膽期瘤周低信號(hào)：在肝膽期腫瘤周?chē)螌?shí)質(zhì)出現(xiàn)的不規(guī)則的低信號(hào)區(qū)；⑤腫瘤內(nèi)部的出血、脂肪成分。定量資料包括：①腫瘤大小(最大徑)；②IVIM 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)表觀擴(kuò)散系數(shù)(standard ADC)、真實(shí)擴(kuò)散系數(shù)(true diffusion coefficient，D)、偽灌注擴(kuò)散系數(shù)(pseudo-diffusion coefficient，D*)、灌注分?jǐn)?shù)(perfusion fraction，f)；③Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 數(shù)據(jù)：動(dòng)脈期及肝膽期的相對(duì)增強(qiáng)率(relative enhancement，RE)記為AP-RE、HBP-RE。定量資料由兩名醫(yī)師分別測(cè)量3 次，取兩名醫(yī)師測(cè)量值的平均值為最終值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組間臨床資料及影像學(xué)定性特征比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，正態(tài)定量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)定量資料比較采用U檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將預(yù)測(cè)MVI有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量篩選出并納入多因素Logistic回歸，運(yùn)用逐步回歸法得出HCC MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；采用ROC曲線分析單個(gè)指標(biāo)和聯(lián)合應(yīng)用多個(gè)指標(biāo)對(duì)MVI的診斷效能，并計(jì)算出相應(yīng)的敏感度、特異度、約登指數(shù)(Youden index，YI)、最佳臨界值以及AUC。

2 結(jié)果

2.1 HCC的臨床病理學(xué)特征

57 例HCC 患者中，20 例為MVI 陰性，37 例為MVI 陽(yáng)性，其MVI 的發(fā)生率為74%。腫瘤的分化程度、Ki-67 指數(shù)在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而年齡、性別、有無(wú)肝炎及肝硬化在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 HCC的MVⅠ與臨床病理學(xué)特征(n=57)

2.2 影像學(xué)定性特征與定量參數(shù)組間比較

定性特征中腫瘤邊緣、動(dòng)脈期瘤周強(qiáng)化、肝膽期瘤周低信號(hào)在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而假包膜、瘤內(nèi)脂肪、瘤內(nèi)出血在兩組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)。定量參數(shù)中，MVI 陽(yáng)性組腫瘤最大徑顯著大于MVI 陰性組，standard ADC 值和D 值顯著低于MVI 陰性組，且兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 或0.01)，而D*值、f 值、AP-RE 和HBP-RE 值在兩組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) (表3，圖1和圖2)。

表2 MVⅠ陽(yáng)性與陰性組的影像學(xué)定性特征分析結(jié)果

表3 MVⅠ陽(yáng)性與陰性組的影像學(xué)定量參數(shù)分析結(jié)果

圖1 男，57歲，肝細(xì)胞性肝癌，MVⅠ陰性。Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期(A)及肝膽期(B)顯示腫瘤包膜(箭)完整，未見(jiàn)動(dòng)脈期瘤周強(qiáng)化和肝膽期瘤周低信號(hào)；圖C～F為ⅠVⅠM-DWⅠ影像，standard ADC值為1.68×10-3 mm2/s，D值為1.19×10-3 mm2/s，D*值為5.08×10-3 mm2/s，f值為0.34 圖2 男，68歲，肝細(xì)胞性肝癌，MVⅠ陽(yáng)性。Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期(A)及肝膽期(B)影像顯示腫瘤包膜不完整，可見(jiàn)動(dòng)脈期瘤周強(qiáng)化(箭)及肝膽期瘤周低信號(hào)(箭)；圖C～F 為ⅠVⅠM-DWⅠ影像，ROⅠ放置時(shí)避開(kāi)壞死區(qū)，standard ADC值為1.24×10-3 mm2/s，D值為1.10×10-3 mm2/s，D*值為20.7×10-3 mm2/s，f值為0.28

2.3 多因素Logistic回歸分析及影像學(xué)指標(biāo)的診斷效能

運(yùn)用ROC曲線對(duì)單因素分析中有意義的指標(biāo)進(jìn)行分析，如表4 所示，其中D 值的診斷效能最好(AUC 0.849，YI 0.561，敏感度75.0%，特異度81.1%)，最佳臨界值為1.039。多因素分析顯示，腫瘤最大徑、動(dòng)脈期瘤周強(qiáng)化、D值是MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表5)。但是這三個(gè)指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)MVI的敏感度和特異度都較低，其中腫瘤最大徑的敏感度和特異度最低，分別為78.4%，65.0%。將動(dòng)脈期瘤周強(qiáng)化和D值聯(lián)合起來(lái)預(yù)測(cè)MVI (圖3)，其AUC和敏感度均較單獨(dú)預(yù)測(cè)時(shí)升高，而特異度基本相當(dāng)。

表4 MRⅠ影像學(xué)指標(biāo)對(duì)MVⅠ的診斷效能

表5 MVⅠ陽(yáng)性與陰性組的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

圖3 定性特征和定量指標(biāo)預(yù)測(cè)MVⅠ的ROC曲線

3 討論

常規(guī)的影像學(xué)定性特征與HCC 的MVI 發(fā)生有一定的相關(guān)性，但是這些影像學(xué)特征的診斷效能在許多研究中不一致，且受不同醫(yī)師評(píng)價(jià)的主觀性影響[8-10]；而IVIM 作為一種雙指數(shù)擴(kuò)散模型，可以提供客觀的定量參數(shù)來(lái)反映腫瘤內(nèi)部的微循環(huán)情況，將二者聯(lián)合起來(lái)預(yù)測(cè)MVI 結(jié)果或許更可靠。因此本研究將探索在常規(guī)影像學(xué)定性特征的基礎(chǔ)上聯(lián)合定量參數(shù)預(yù)測(cè)MVI的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.1 影像學(xué)定性特征對(duì)HCC 有無(wú)MVI 的診斷價(jià)值

目前原發(fā)性肝癌的影像學(xué)定性特征預(yù)測(cè)MVI 的價(jià)值尚無(wú)一致的結(jié)論。部分研究[5,8-9]顯示腫瘤邊緣、肝膽期瘤周低信號(hào)對(duì)MVI 的診斷效能相對(duì)較高。組織學(xué)上，腫瘤包膜由富含纖維組織的內(nèi)層和包含門(mén)靜脈和新生膽管的外層組成[11]，當(dāng)腫瘤細(xì)胞侵入并突破包膜的門(mén)靜脈時(shí)，影像學(xué)則表現(xiàn)為不完整的包膜和浸潤(rùn)性邊界，此時(shí)門(mén)靜脈血流量減少，肝細(xì)胞功能受損導(dǎo)致細(xì)胞膜上有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽表達(dá)降低，肝細(xì)胞攝入對(duì)比劑減少?gòu)亩垢文懫诹鲋艹霈F(xiàn)低信號(hào)區(qū)[12]。本研究顯示腫瘤邊緣、動(dòng)脈期瘤周強(qiáng)化、肝膽期瘤周低信號(hào)與MVI 的發(fā)生有相關(guān)性。最近的一項(xiàng)分析顯示，肝膽期瘤周低信號(hào)是最可能提示MVI 的MRI 特征[10]。本研究中將兩組間有差異的定性特征納入了多因素回歸分析，其中只有動(dòng)脈期瘤周強(qiáng)化為預(yù)測(cè)MVI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且其預(yù)測(cè)貢獻(xiàn)最大，而肝膽期瘤周低信號(hào)和腫瘤邊緣不是MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與徐萍[13]的研究結(jié)果較一致。動(dòng)脈期瘤周強(qiáng)化可能與血流動(dòng)力學(xué)灌注改變有關(guān)，常發(fā)生在因腫瘤瘤栓引起的微靜脈阻塞而導(dǎo)致的門(mén)靜脈流量減少的區(qū)域[14]。然而Lee 等[9]的研究顯示這三者均為預(yù)測(cè)MVI 的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，聯(lián)合三者預(yù)測(cè)MVI 的特異度達(dá)92%。相反，Wei 等[15]的研究表明影像學(xué)定性特征均不能作為預(yù)測(cè)MVI的可靠指標(biāo)。

導(dǎo)致這些研究結(jié)果不完全一致的因素有：①研究設(shè)計(jì)的不同：既往研究中同時(shí)存在前瞻性研究和回顧性研究，導(dǎo)致患者的選擇偏倚。②檢查方法的差異影響影像學(xué)定性特征的顯示。③影像學(xué)定性特征判定時(shí)的人為主觀因素影響。④多因素回歸分析統(tǒng)計(jì)學(xué)設(shè)計(jì)的差異影響：不同的研究納入的危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)不同從而影響分析結(jié)果。

3.2 定量參數(shù)對(duì)HCC有無(wú)MVI的診斷價(jià)值

較多文獻(xiàn)中認(rèn)為腫瘤直徑是HCC 發(fā)生MVI 的預(yù)測(cè)因素之一。腫瘤越大，其內(nèi)新生血管越多，腫瘤的生長(zhǎng)、浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移也越快，發(fā)生MVI 的可能性就越大。本研究中腫瘤直徑在兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在多因素分析中，腫瘤直徑對(duì)預(yù)測(cè)MVI 的貢獻(xiàn)度較小，這與Zhang 等[8]的研究結(jié)論一致。其原因可能為研究對(duì)象的選擇偏倚。在對(duì)HCC 的直徑進(jìn)行分組后的研究[8,16]顯示，不同大小的腫瘤其影像學(xué)特征預(yù)測(cè)MVI 時(shí)貢獻(xiàn)度不一樣，對(duì)于較大的腫瘤直徑所占的預(yù)測(cè)權(quán)重更大。本研究中未根據(jù)腫瘤大小進(jìn)行分組，未來(lái)將進(jìn)一步研究。

目前關(guān)于Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 定量參數(shù)預(yù)測(cè)MVI 的研究很少，所采用的定量參數(shù)計(jì)算方法各不相同，其預(yù)測(cè)價(jià)值也具有爭(zhēng)議[6,17]。Okamura[18]等研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)AP-RE越高，HBP-RE越低時(shí)，發(fā)生MVI 的可能性越大。本研究顯示AP-RE、HBP-RE 與MVI 的發(fā)生無(wú)顯著相關(guān)性。其原因可能為腫瘤MRI 信號(hào)強(qiáng)度受圖像質(zhì)量、對(duì)比劑濃度及用量、肝膽期延時(shí)掃描時(shí)間的影響較大，因此其應(yīng)用價(jià)值有限。

IVIM-DWI 能從擴(kuò)散和灌注兩方面反映腫瘤的微循環(huán)狀態(tài)，并能提供相應(yīng)的定量參數(shù)[7]。已有多項(xiàng)研究[18,19-21]發(fā)現(xiàn)IVIM參數(shù)與腫瘤的良惡性、分化程度相關(guān)。而用IVIM參數(shù)預(yù)測(cè)MVI的研究較少，已有的研究[15,19]表明IVIM參數(shù)與MVI具有相關(guān)性。本研究顯示D 值、standard ADC 值在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MVI 陽(yáng)性組的D 值和standard ADC 值小于MVI 陰性組，且D 值的診斷效能大于standard ADC 值。D*值、f 值在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究相符[15]。在多因素分析中，只有D值是MVI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，這一結(jié)果與Wei等[15]研究結(jié)果相似。其原因可能是由于偽擴(kuò)散分量會(huì)影響ADC 值的測(cè)量，而真正的擴(kuò)散系數(shù)D值不會(huì)受到影響。本研究將D值與動(dòng)脈期瘤周強(qiáng)化聯(lián)合起來(lái)預(yù)測(cè)MVI 具有較好的診斷效能，與單獨(dú)用定性特征預(yù)測(cè)MVI 相比較，其在特異度保持基本不變的情況下，敏感度明顯提高。因此，本研究表明D 值聯(lián)合動(dòng)脈期瘤周強(qiáng)化對(duì)MVI 具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，D 值越低，且伴有動(dòng)脈期瘤周強(qiáng)化的HCC更容易出現(xiàn)MVI。

3.3 本研究的局限性

本研究具有以下局限性：①樣本量較小，未對(duì)腫瘤大小進(jìn)行分組研究，可能存在研究對(duì)象的選擇偏倚；②不能將病理取材與影像圖像上ROI 選取相對(duì)應(yīng)；③僅為單中心研究，目前尚無(wú)多中心研究，可能與IVIM 掃描時(shí)間較長(zhǎng)、掃描方案的一致性有關(guān)。未來(lái)的研究中需要擴(kuò)大樣本量，統(tǒng)一掃描方案，以促進(jìn)IVIM-DWI在HCC影像診斷中的應(yīng)用。

綜上所述，IVIM 參數(shù)D 值聯(lián)合影像學(xué)定性特征能提高預(yù)測(cè)MVI 的準(zhǔn)確度，D 值越小并伴有瘤周強(qiáng)化的HCC 更容易發(fā)生MVI。

作者利益沖突聲明：全部作者均聲明無(wú)利益沖突。