馮旗，曹馨元，劉曉峰

世界衛(wèi)生組織(WHO)2017年估計，2016年全球有1 000多萬結(jié)核病新發(fā)病例，60多萬耐多藥新發(fā)病例[1]。2016年WHO估計我國肺結(jié)核發(fā)病人數(shù)約90萬，利福平(RFP)耐藥發(fā)病人數(shù)7萬多[1-2]。我國是30個多重耐藥(MDR)菌高負擔國家之一，MDR負擔居全球第2位[2]，我國每年新發(fā)MDR 12萬[3]。為了解寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院收治患者肺結(jié)核耐藥情況，本研究分析肺結(jié)核耐藥基線數(shù)據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 參照《耐多藥結(jié)核防治管理工作方案》[4]，從2017年7月1日開始，以活動性結(jié)核病患者為監(jiān)測對象，截止2018年6月，共納入研究對象607例，其中痰培養(yǎng)陽性288例。

1.2 細菌學(xué)檢測 對納入患者進行痰涂片和痰培養(yǎng)檢查，培養(yǎng)陽性菌株進行菌株的初步鑒定和藥物敏感性試驗，痰培養(yǎng)和菌種鑒定按照中國防癆協(xié)會《結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》進行。

1.3 藥物敏感性試驗 采用比例法，所用對照和基礎(chǔ)培養(yǎng)基為無淀粉改良羅氏培養(yǎng)基，選用異煙肼(INH)、鏈霉素(SM)、RFP、乙胺丁醇(EBM)、氧氟沙星(OFX)、卡那霉素(KM)6種抗結(jié)核藥物，培養(yǎng)基內(nèi)藥物終濃度分別為INH 0.2 μg/ml、RFP 40 μg/ml、SM 4 μg/ml、EMB 2 μg/ml、OFX 2 μg/ml、KM 30 μg/ml。所用的菌液濃度均為10 mg/ml，37 ℃培養(yǎng)4周觀察結(jié)果[5-6]。耐藥判定標準[2,4]：(1)空白對照基上菌落生長良好且高稀釋度對照培養(yǎng)基上菌落數(shù)≥20個；(2)以對照培養(yǎng)基和含藥培養(yǎng)基上最大可數(shù)菌落數(shù)計算耐藥百分比；(3)若高、低稀釋度對照培養(yǎng)基菌落數(shù)均不可數(shù)，則參照絕對濃度法判讀結(jié)果(若含藥培養(yǎng)基上菌落數(shù)≥20個時判為耐藥)，若結(jié)果不一致則需重做[5-6]；耐藥百分比>1%者報告耐藥(R)，否則報告敏感(S)[6]。

1.4 質(zhì)量控制 參與本項目的實驗室人員均經(jīng)過培訓(xùn)，且人員固定，研究期間所有初診患者的痰涂片全部保存供復(fù)檢。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Eecel 2017錄入數(shù)據(jù)，SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)或率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 288例痰培養(yǎng)陽性患者中，男199例，女89例；涂陽患者200例，涂陰患者88例。見表1。

2.2 總體耐藥情況 288例患者中，復(fù)發(fā)23例，對任何一種藥物耐藥者12例(52.17%)；新患者265例，對任何一種藥物耐藥者77例(29.06%)。復(fù)發(fā)和新患者的耐藥率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.297，P=0.021)。見表2。

表2 總體耐藥情況

2.3 對不同藥物的耐藥情況 對4種一線藥物的敏感性試驗顯示，一線藥物的總體耐藥率為13.19%，新患者耐藥率為11.51%，復(fù)發(fā)患者耐藥率32.61%。復(fù)發(fā)患者耐藥率最高的是INH(43.48%)，其次為RFP(39.13%)和SM(39.13%)；新患者耐藥最高的SM(17.74%)，其次是INH(15.09%)和RFP(9.81%)，復(fù)發(fā)與新患者對INH、RFP和SM的耐藥率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 對不同藥物的耐藥情況

2.4 耐藥結(jié)果分析 89例耐藥患者進行耐藥結(jié)果判定，MDR 19例，廣泛耐藥(XDR)8例，耐INH不耐RFP 20例，耐RFP不耐INH 6例，其他單耐藥(DR)(RFP和INH都不耐)36例。見表4。

表4 耐藥結(jié)果

3 討 論

當前耐藥結(jié)核病是我國結(jié)核病防治面臨的主要挑戰(zhàn)之一[7]，耐藥結(jié)核對社會和家庭造成嚴重危害，是因病致貧和因病返貧的主要傳染病之一[7-8]。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者結(jié)核分枝桿菌對一線藥物的總體耐藥率為13.19%，新患者耐藥率為11.51%，復(fù)發(fā)患者耐藥率32.61%，低于報道的全國第5次流調(diào)耐藥水平[3]。對4種一線藥物耐藥監(jiān)測結(jié)果表明，耐藥率以SM(19.44%)為最高，其后依次為INH(17.36%)RFP(12.15%)、最低為EMB(3.82%)，耐藥率順位與國內(nèi)有關(guān)報道結(jié)果分布有所不同，國內(nèi)多以INH耐藥居首位[7-8]，可能與早期SM的濫用和不規(guī)范應(yīng)用有關(guān)，導(dǎo)致SM的耐藥增加，再由于藥敏檢測技術(shù)還未完全普及，部分患者由于經(jīng)費原因或未及時做培養(yǎng)和藥敏檢測，對耐藥譜可能也有影響。

藥敏試驗主要了解患者對抗結(jié)核藥物的敏感性，給臨床醫(yī)師提供用藥指導(dǎo)，讓臨床醫(yī)師及時掌握患者對抗結(jié)核藥物的敏感和耐受情況，合理調(diào)整治療方案，從而保證最佳的治療效果，但傳統(tǒng)藥敏檢測結(jié)果時間長，不能及時將結(jié)果反饋給臨床[9]，因此實驗室的藥敏檢測時限對臨床工作至關(guān)重要，建議要開展和推廣新的和快速藥敏檢測技術(shù)[10]，及時將藥敏結(jié)果反饋給臨床醫(yī)師，從而更好地指導(dǎo)患者的治療，確保患者的治療效果。