王玲,尹鈺佳,何雙霞，楊曉華，談佳寅

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院/上海交通大學中國醫(yī)院管理研究院醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略研究所，上海市 200092)

醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平性與可及性關(guān)系到人民群眾的健康權(quán)益。因此，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源是確保衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基本要求，是順利推進和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本前提，也是完善我國醫(yī)療服務體系的重要內(nèi)容[1]。本研究通過利用基尼系數(shù)和集聚度來分析上海市公立醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生資源配置的公平性，評價轄區(qū)內(nèi)人口、地理對公立醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生資源配置的影響，進一步優(yōu)化衛(wèi)生資源布局，滿足人民對健康的需求。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究對上海市各區(qū)的衛(wèi)生資源的數(shù)量配置情況進行評價，各區(qū)的土地面積、人口分布和衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)均來源于2018年上海統(tǒng)計網(wǎng)[2]。

1.2 研究方法

1.2.1 基尼系數(shù)。Gini 系數(shù)是當前已經(jīng)成為評價衛(wèi)生資源總體配置公平性的一種常規(guī)方法[3-4]。Gini 系數(shù)值在0和1之間，越接近0說明衛(wèi)生資源配置越是趨向公平，反之，說明衛(wèi)生資源配置公平性越差。Gini 系數(shù)低于 0.2 表示絕對公平，介于 0.2～0.3說明衛(wèi)生資源配置比較公平;Gini 系數(shù)介于0.3～0.4 說明衛(wèi)生資源相對合理;Gini 系數(shù)在0.4～0.5，說明衛(wèi)生資源配置不公平，差距較大;Gini 系數(shù)≥0.5說明衛(wèi)生資源高度不公平，差距懸殊[5]。

1.2.2 集聚度。衛(wèi)生資源配置集聚度(Health Resources Agglomeration Degree，HRAD)表示某地區(qū)的衛(wèi)生資源集聚度，是反映某地區(qū)以占全市1% 的地理面積上集聚的全市衛(wèi)生資源總量比重的指標。人口集聚度(population agglomeration degree，PAD) 表示某地區(qū)的人口集聚度，是反映某地區(qū)占全市1% 的地理面積上集聚的全市人口的比重?；诩鄱鹊母拍钤u價衛(wèi)生資源配置時，認為衛(wèi)生資源集聚度等于1時，表明衛(wèi)生資源按照地理規(guī)模分布處于絕對公平；大于1時，表明該區(qū)域衛(wèi)生資源按地理配置公平性較高；衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的比值等于1時，表明衛(wèi)生資源按照人口規(guī)模分布處于絕對公平；趨近于1時，則表明該區(qū)域衛(wèi)生資源基本滿足集聚的人口的就醫(yī)需求，公平性較好[6-8]。

2 結(jié)果與分析

2.1 總體情況

截至2017年底，上海市共有各級公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共計5 144家，實際擁有床位數(shù)134 607張，衛(wèi)生技術(shù)人員187 987人，其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師68 271人，注冊護士84 037人(見表1)。

2.2 衛(wèi)生資源基尼系數(shù)分析

由表2數(shù)據(jù)可知，2017年上海市各類衛(wèi)生資源指標中機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士按人口分布的基尼系數(shù)均在0.4以下，基尼系數(shù)從小到大排列分別是機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、衛(wèi)生技術(shù)人員和注冊護士；而就地理面積分布而言，所有衛(wèi)生資源指標的基尼系數(shù)均大于0.5。由此得出，2017年，上海市各類衛(wèi)生資源按人口分布已取得相對公平，特別是機構(gòu)數(shù)(Gini系數(shù)=0.218 5)，已達到比較公平水平。而從地理面積分布的公平性來看，各類衛(wèi)生資源分配的差距較為懸殊，尤其各類衛(wèi)生人力資源的分配存在極大不公平性，這一情況表明上海市目前衛(wèi)生資源配置仍有部分區(qū)域大量集聚。

2.3 衛(wèi)生資源聚集度

針對上述分析中發(fā)現(xiàn)的衛(wèi)生資源大量集聚的問題，采用衛(wèi)生資源集聚度對上海市各區(qū)縣主要衛(wèi)生資源的配置情況進行分析。

由表3可見，上海市各區(qū)縣衛(wèi)生資源聚集度中，黃浦區(qū)、徐匯區(qū)、長寧區(qū)、靜安區(qū)、普陀區(qū)、虹口區(qū)、楊浦區(qū)、閔行區(qū)、寶山區(qū)這9大區(qū)域的各衛(wèi)生資源的聚集度均大于1，其余區(qū)縣的集聚度均小于1，說明僅上述9個區(qū)的衛(wèi)生資源按地理配置公平性較好。浦東新區(qū)機構(gòu)數(shù)聚集度為0.96，趨近于1，說明該區(qū)按地理配置接近于絕對公平。

2.4 各區(qū)衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的比值評價結(jié)果

通過對各區(qū)衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的比值比較，詳細分析各類衛(wèi)生資源在具體地區(qū)的分布配置情況，進而為決策者提供具體的規(guī)劃決策。

由表4分析結(jié)果顯示，上述地理可及性較高的9大地區(qū)中，黃浦區(qū)、徐匯區(qū)、長寧區(qū)、靜安區(qū)各類衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的比值均大于1，說明上述各區(qū)各類衛(wèi)生資源配置較為過剩；而虹口區(qū)、楊浦區(qū)機構(gòu)數(shù)聚集度與人口集聚度比值小于1，其余各類衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度比值均大于1，說明虹口和楊浦兩區(qū)的機構(gòu)數(shù)相對不足，其余資源均為富余狀態(tài)；普陀區(qū)、閔行區(qū)、寶山區(qū)、嘉定區(qū)各類資源就人口分布而言均處于匱乏程度。相比之下，其他區(qū)域的衛(wèi)生資源均相對不足，缺口較大，但是金山區(qū)、青浦區(qū)、奉賢區(qū)、崇明區(qū)的機構(gòu)數(shù)與人口集聚的比值大于1，說明這些區(qū)的機構(gòu)配置有剩。

表1 2017年上海市各區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)基本情況

表2 2017年上海市主要衛(wèi)生資源指標按人口分布和地理面積分布的基尼系數(shù)

表3 2017年上海市各區(qū)衛(wèi)生資源聚集度

3 結(jié)論與思考

衛(wèi)生資源配置的不公平，會引起當?shù)鼐用瘛翱床‰y”的問題，也直接影響他們醫(yī)療衛(wèi)生服務利用的公平性[9]。2016年下發(fā)的《上海市衛(wèi)生計生改革和發(fā)展“十三五”規(guī)劃》(滬府發(fā)〔2016〕57號)，以服務半徑和服務人口為依據(jù)，調(diào)整完善醫(yī)療資源布局。從上海市2017年醫(yī)療衛(wèi)生資源配置總體來看，主要表現(xiàn)為以下幾點。

3.1 衛(wèi)生資源地理分布公平性欠缺

總體上，與按人口分布進行計算的醫(yī)療衛(wèi)生資源的基尼系數(shù)，按地理面積分布的基尼系數(shù)顯示出明顯的不均衡。各類醫(yī)療衛(wèi)生資源的基尼系數(shù)按人口分布均在0.4以內(nèi)，而按地理面積分布的基尼系數(shù)都在0.55以上。說明目前上海市衛(wèi)生資源配置在按人口分布上優(yōu)于按地理面積分布，因此除了各類資源在人口數(shù)量上需要改善以外，在覆蓋范圍上更需要提升。

3.2 衛(wèi)生資源中人力資源配置公平性最差

從數(shù)據(jù)來看，不論是按人口分布的各類衛(wèi)生資源的基尼系數(shù)，還是按地理面積分布的基尼系數(shù)，各類衛(wèi)生人力資源的配置公平性都比機構(gòu)數(shù)和床位數(shù)的配置公平性差。說明上海各區(qū)在做衛(wèi)生規(guī)劃時應該更加制定相關(guān)的人才制度來合理分類各類人才。

3.3 衛(wèi)生資源主要集中在市中心，郊區(qū)資源匱乏

衛(wèi)生資源聚集度和人口聚集度比值來看，各類資源在黃浦區(qū)、徐匯區(qū)、長寧區(qū)、靜安區(qū)等市中心配置過剩，閔行區(qū)、寶山區(qū)和松江區(qū)等區(qū)配置匱乏。金山區(qū)、青浦區(qū)、奉賢區(qū)、崇明區(qū)四遠郊區(qū)區(qū)除了機構(gòu)數(shù)配置有剩外，其他各類衛(wèi)生資源配置都不足。這說明上海市政府啟動的郊區(qū)三級綜合性醫(yī)院“5+3+1”建設工程有所成效，初步優(yōu)化了醫(yī)療資源的均衡配置[10]。

表4 2017年上海市各區(qū)衛(wèi)生資源聚集度與人口聚集度的比值

結(jié)合目前上海衛(wèi)生改革所面臨的形式，上海衛(wèi)生資源出現(xiàn)上述幾點主要原因是上海市人口老齡化程度持續(xù)加深，常住人口出生規(guī)模處于高位，境外和外省市來滬常住人口比重的提高。中心城區(qū)人口加快向郊區(qū)新城和大型居住社區(qū)轉(zhuǎn)移，農(nóng)村人口加快向城鎮(zhèn)集聚，區(qū)域人口布局的調(diào)整。同時，居民生活方式變化，高血壓、糖尿病、腦卒中、腫瘤等慢性病日趨成為主要疾病負擔。因此，人口結(jié)構(gòu)、布局和服務需求變化，導致了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置上急需優(yōu)化[11]。

4 討論與對策

衛(wèi)生資源配置的公平性不僅是醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的必要條件，也是實施城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的基本保證。上海作為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的集聚地，不僅有高水平的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)學人才，還擁有先進的醫(yī)療設備，吸引著全國各地的患者來滬看病。

因此，對上海衛(wèi)生資源配置的公平性和可及性提出了更高的要求。

4.1 加強地域性衛(wèi)生資源配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性

相比于上海市中心，郊區(qū)的地理面積都更大，且服務人口數(shù)量較少，表現(xiàn)出地廣人稀的地區(qū)特點。為了進一步優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的公平性，相關(guān)政府部門除了要考慮服務人口因素以外，更需要重視服務地區(qū)因素。隨著家庭醫(yī)生簽約服務和“1+1+1”項目[11]的不斷推進，上海各區(qū)可以可采用固定就醫(yī)點和家庭醫(yī)生流動診療相結(jié)合的方式，增加醫(yī)療衛(wèi)生服務的覆蓋范圍[6]。

4.2 加強人才培養(yǎng)實現(xiàn)人才共享，提高衛(wèi)生人力資源配置

2017年，上海市每千人口床位數(shù)為5.57張，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)2.82人，每千人口注冊護士數(shù)3.48人，與《上海市衛(wèi)生計生改革和發(fā)展“十三五”規(guī)劃》中所涉及的常住人口千人指標尚有一定差距。因此，要加大各項衛(wèi)生資源的投入，特別是衛(wèi)生人力資源，一要加強對各區(qū)域衛(wèi)生專技人才的培養(yǎng)，同時也要增加人才的引進，相關(guān)部門應該加大對人才引進政策的調(diào)整，提高人才引進的薪酬待遇、住房補貼還有其他相關(guān)配套設施。構(gòu)建區(qū)域間人才流動新的模式，可以將人才資源過剩的黃浦區(qū)、徐匯區(qū)、長寧區(qū)、靜安區(qū)、楊浦區(qū)和虹口區(qū)與人才資源匱乏的金山區(qū)、青浦區(qū)、奉賢區(qū)、崇明區(qū)進行對口支援，實現(xiàn)區(qū)域人才共享，最大化地利用衛(wèi)生人才資源。

4.3 合理布局區(qū)域衛(wèi)生資源，確保衛(wèi)生資源配置公平性

從研究表明，各類主要衛(wèi)生資源均分布在人口聚集度較高市中心城區(qū)，其地理公平性較差。因此，對各個區(qū)域?qū)嵭蟹诸愓哒{(diào)整資源配置。對于普陀區(qū)、閔行區(qū)和寶山區(qū)這些各類衛(wèi)生資源處于匱乏的區(qū)域，應該加強這類區(qū)域的投入，積極出臺各類政策，通過政策傾斜和引導，吸引過剩的醫(yī)療人才和其他衛(wèi)生資源向這些區(qū)域流動。對于各類衛(wèi)生資源配置過剩的黃浦區(qū)、徐匯區(qū)、長寧區(qū)、靜安區(qū)等區(qū)域，繼續(xù)推進城市醫(yī)療聯(lián)合體建設和醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)工作，加強將城市中的高精尖的醫(yī)學人才向衛(wèi)生資源缺口較大地區(qū)流動，進一步促進衛(wèi)生資源配置的公平，將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源下沉到衛(wèi)生資源比較匱乏的地區(qū)，為當?shù)鼐用裉峁└鼮楸憷木歪t(yī)條件。