王旭，周章武

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨傷二科，安徽 合肥 230031)

0 引言

髕骨軟化癥是髕骨關(guān)節(jié)軟骨的一種退變性病變又是引起膝關(guān)節(jié)疼痛的一種常見(jiàn)病因，致病因素有長(zhǎng)期慢性磨損或短期外傷等理化因素，髕骨軟骨面腫脹、變性、碎裂及侵蝕脫落所致，臨床表現(xiàn)為膝痛伴有乏力、上下樓梯、爬山時(shí)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹[1]。疾病后期，髕骨關(guān)節(jié)軟骨面的持續(xù)損傷加重，可出現(xiàn)髕骨深面間歇性疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、積液等癥狀，進(jìn)一步加重則形成骨性關(guān)節(jié)炎[2]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，髕骨軟化癥屬“痹癥”范疇，多為系風(fēng)、寒、濕、瘀等邪侵襲關(guān)節(jié)，阻礙局部，氣血營(yíng)衛(wèi)失調(diào)所致。而消瘀接骨散具有消瘀退腫、溫經(jīng)散結(jié)、止痛接骨的作用，玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液的主要成分且具有促進(jìn)軟骨愈合再生、消炎止痛之功效。為充分提高臨床髕骨軟化治療效果，在髕骨軟化癥中醫(yī)和西醫(yī)的病因病機(jī)及病理基礎(chǔ)上，我院骨傷科中經(jīng)常運(yùn)用丁鍔先生名老中醫(yī)傳承經(jīng)驗(yàn)方外敷消瘀接骨散聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療髕骨軟化癥，中西醫(yī)結(jié)合療效顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所有病例自2018 年10 月至2019 年10 月均收集于安徽省中醫(yī)院骨傷二科門診治療的確診髕骨軟化癥患者，研究的患者共60 例。將60 例患者按隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組。對(duì)照組30 例，男17 例，女13 例，年齡(20-50 歲)±s：36.53±9.32，病程(1-24 個(gè)月)±s：15.62±7.15；觀察組30 例，男16 例，女14 例，年齡(20-50 歲)±s：35.97±9.68，病程(1-24 個(gè)月)±s：15.01±6.53；兩組患者一般情況具有臨床可比性(病程、性別、年齡等)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本實(shí)驗(yàn)所有病例西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2009 年《臨床診療指南·骨科分冊(cè)》[3]制定；中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中所涉及的髕骨軟化癥診斷依據(jù)：1)長(zhǎng)期慢性磨損或短期外傷；2)多見(jiàn)于中青年人；3)上坡或爬樓時(shí)疼痛及蹲起時(shí)膝痛加重，髕骨研磨試驗(yàn)呈陽(yáng)性，單腿下蹲實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，或有“軟退”或“假交鎖征”現(xiàn)象；4)影像學(xué)表現(xiàn)為骨贅形成，髕骨關(guān)節(jié)間隙狹窄、毛糙、關(guān)節(jié)對(duì)合不良；5)有膝關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)或外傷史，膝前疼痛，痛有定處或拒按，上下樓、半蹲痛加重，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)病種單一未患有嚴(yán)重內(nèi)科方面疾??；3)對(duì)玻璃酸鈉和消瘀接骨散無(wú)不良反應(yīng)；4)在接受本方案治療的同時(shí)不使用其他方案治療；5)自愿接受且簽訂知情同意書(shū)；6)年齡不小于20 歲、不大于50 歲；7)積極配合且資料完整者。

1.4 方法

對(duì)照組：所有入組患者均單純膝關(guān)節(jié)注射玻璃酸鈉，患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，關(guān)節(jié)周圍消毒鋪巾。確定髕上囊位置，采用注射器穿刺并注射玻璃酸鈉(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，2.5mL/25mg，批號(hào)：H20067379)2.5mL，每周1 次，5 次為1 療程，治療5 周一個(gè)療程。

觀察組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加外敷消瘀接骨散治療。治療5 周一個(gè)療程。

(1)藥方：花椒5g、蓽菝10g、白芷20g、五加皮20g、南星15g、丁香10g、肉桂10g、血竭15g、乳香10g、沒(méi)藥10g、姜黃20g、冰片3g。

(2)用法：共研細(xì)末，蜂蜜調(diào)膏，外敷患肢膝關(guān)節(jié)，一日一次，一次5 小時(shí)，連續(xù)五周。(關(guān)節(jié)注射時(shí)間至外敷時(shí)間間隔24 小時(shí)，預(yù)防注射針刺口感染。)

1.5 觀察指標(biāo)

視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)：觀察兩組患者治療前后的癥狀改善情況，從無(wú)痛至劇痛用0-10 分表示，在患者首次治療前和第5 周治療結(jié)束后疼痛評(píng)分(VAS)評(píng)定。

1.6 療效判定

療效標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994 年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中髕骨軟化癥的臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：主觀癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，行走無(wú)不適；髕骨研磨試驗(yàn)陰性，滑動(dòng)試驗(yàn)陰性，股內(nèi)側(cè)肌肌力基本正常。顯效：主觀癥狀大部分消失，關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)，勞累時(shí)微感不適；髕骨研磨試驗(yàn)陰性，滑動(dòng)試驗(yàn)陰性，股內(nèi)側(cè)肌肌力接近正常。好轉(zhuǎn)：主觀癥狀部分緩解，上下樓梯及半蹲時(shí)輕度疼痛；髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，滑動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，股內(nèi)側(cè)肌肌力部分恢復(fù)。無(wú)效：主觀癥狀無(wú)改善或繼續(xù)加重；髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，滑動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，股內(nèi)側(cè)肌萎縮如前或加重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所得數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0 進(jìn)行分析，樣本計(jì)數(shù)資料以百分率表示，計(jì)算總有效率(總有效率=有效數(shù)/每組樣本量×100%)并采用χ2檢驗(yàn)分析，其中計(jì)量資料以±s 表示，本實(shí)驗(yàn)的組間比較采取兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分水平比較

本實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)中兩組患者在治療前VAS 評(píng)分組間相比較，其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在患者治療5 周一個(gè)療程后，每組中患者VAS 評(píng)分均較治療前明顯下降(P＜0.05)，并且兩組數(shù)據(jù)對(duì)比可知觀察組明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。如表1 結(jié)果所示，差異具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分比較( ±s)

表1 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分比較( ±s)

注：經(jīng)兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，治療前，兩組組間比較，◆t=-0.09，◆P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組組間比較，▲t=2.801，▲P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 治療前 治療后對(duì)照組(n=30) 5.37±1.38◆ 3.67±1.70▲觀察組(n=30) 5.40±1.50 2.40±1.79

2.2 兩組患者臨床療效比較

該實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)中對(duì)照組的總有效率為73.33%，而觀察組的總有效率為93.33%，通過(guò)對(duì)比可知治療組臨床有效性較對(duì)照組明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

3 討論

髕骨軟化癥現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是髕骨軟骨因先天性髕骨發(fā)育異常、長(zhǎng)期慢性磨損或短期急性損傷等所致髕骨軟骨面損傷引起的退行性變，包括軟骨的腫脹、龜裂、破碎和腐蝕脫落等病變而產(chǎn)生的一系列癥狀[5]，以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、乏力為主要臨床表現(xiàn)并且髕股關(guān)節(jié)間隙變窄，在髕骨關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生[6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉是國(guó)內(nèi)治療髕骨軟化癥的一種常用治療方式，較口服藥副作用少、耐受性好。大量臨床實(shí)驗(yàn)表明：玻璃酸鈉對(duì)于治療髕骨軟化癥引起的關(guān)節(jié)疼痛有長(zhǎng)期作用，關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉后5 周，患者疼痛明顯改善。其主要作用機(jī)制如下：(1)保護(hù)軟骨細(xì)胞：通過(guò)與玻璃酸鈉受體細(xì)胞黏附分子和透明質(zhì)酸調(diào)節(jié)的運(yùn)動(dòng)受體結(jié)合，減少白介素-1β、前列腺素E2、基質(zhì)金屬蛋白酶及自由基的合成和釋放，降低炎性細(xì)胞的數(shù)量，減少軟骨細(xì)胞凋亡，促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖；(2)促進(jìn)蛋白聚糖和糖胺聚糖合成：外源性玻璃酸鈉通過(guò)受體細(xì)胞黏附分子和細(xì)胞間黏附分子1 結(jié)合的影響，促進(jìn)軟骨細(xì)胞合成及蛋白聚糖和糖胺聚糖分泌；(3)抗炎：通過(guò)與玻璃酸鈉受體細(xì)胞黏附分子和透明質(zhì)酸調(diào)節(jié)的運(yùn)動(dòng)受體結(jié)合，減少腫瘤壞死因子-α 等的合成；(4)機(jī)械潤(rùn)滑：外源性玻璃酸鈉增加滑液非牛頓流體的特性和黏彈性。當(dāng)關(guān)節(jié)處于低撞擊頻率時(shí)，玻璃酸鈉發(fā)揮潤(rùn)滑功能，減少組織間的摩擦；當(dāng)關(guān)節(jié)處于高撞擊頻率或負(fù)重時(shí)，滑液由黏性特征轉(zhuǎn)換為彈性特征，緩沖應(yīng)力對(duì)關(guān)節(jié)的撞擊，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨等發(fā)揮保護(hù)作用；(5)鎮(zhèn)痛：通過(guò)降低關(guān)節(jié)內(nèi)機(jī)械感受器的牽張機(jī)械感度、減少致痛性神經(jīng)肽的分泌，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果；(6)促進(jìn)內(nèi)源性玻璃酸鈉分泌：通過(guò)促進(jìn)內(nèi)源性玻璃酸鈉合成來(lái)改善病理性關(guān)節(jié)液的性狀，持續(xù)緩解癥狀，延緩病情進(jìn)展；(7)保護(hù)半月板：通過(guò)潤(rùn)滑發(fā)揮保護(hù)半月板的作用[7]。進(jìn)而有效減輕膝痛、增強(qiáng)活動(dòng)功能、提高患者生活質(zhì)量。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，髕骨軟化癥屬“痹癥”范疇，病因一為外傷勞損或慢性磨損致使局部筋骨損傷，血溢脈外，充于皮下肌膚間故腫；積而不散，血行艱澀，氣機(jī)阻滯不暢，故而不通則痛。二為因風(fēng)寒濕邪侵襲膝關(guān)節(jié)致膝關(guān)節(jié)局部經(jīng)絡(luò)壅塞、氣血不暢、筋脈失養(yǎng)而發(fā)病[8]。三為久病體弱，致使氣血虧虛、筋骨失養(yǎng)、肝腎不足不能營(yíng)養(yǎng)全身而發(fā)為此病[9]。本病的主要病機(jī)是營(yíng)衛(wèi)失和、氣血瘀阻。局部氣血瘀阻為最常見(jiàn)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療有很多方法，常見(jiàn)的有中藥內(nèi)服或外敷、針刺、艾灸、手法等[10]，消瘀接骨散作為現(xiàn)在安徽中醫(yī)藥大學(xué)骨科丁鍔先生傳承經(jīng)驗(yàn)方的一種，具有消瘀退腫、溫經(jīng)散結(jié)、止痛接骨的作用，在骨傷科中多用來(lái)治療軟組織損傷、關(guān)節(jié)痹痛、骨折等。方中花椒、蓽菝、白芷、南星、五加皮結(jié)合具有溫經(jīng)散結(jié)止痛之功；姜黃、乳香、沒(méi)藥、血竭結(jié)合可活血祛瘀生新之功；丁香、肉桂、冰片辛香溫竄，引導(dǎo)諸藥透皮入絡(luò)。合而外敷于局部，可以溫經(jīng)散結(jié)、行血解凝，故能消瘀退腫止痛，改善氣血，使氣血充分濡養(yǎng)筋脈，從而減輕患者癥狀。

研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合采用外敷消瘀接骨散聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療髕骨軟化癥，VAS 指數(shù)評(píng)分明顯減輕，且總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組，試驗(yàn)結(jié)果表面該治療方案有助于緩解膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，增強(qiáng)關(guān)節(jié)功能，提高臨床療效。髕骨軟化癥在現(xiàn)代生活中有著較高的發(fā)病率，嚴(yán)重影響大多數(shù)患者的生活質(zhì)量，中西醫(yī)結(jié)合治療髕骨軟化癥有助于減輕關(guān)節(jié)疼痛，提高臨床治療效果，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。