秦永明

(山西中條山集團(tuán)總醫(yī)院 心內(nèi)科，山西 垣曲 043700)

0 引言

急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)[1]，由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，90%以上的心肌梗死是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上血栓形成而引起的，較少見于冠狀動(dòng)脈痙攣，少數(shù)由炎癥、畸形等造成管腔狹窄閉塞，不穩(wěn)定斑塊多為非阻塞性，多分布在動(dòng)脈分叉處或血管彎曲處，斑塊破裂后暴露出的組織導(dǎo)致血小板激活、粘附和聚集，產(chǎn)生凝血酶，最終形成血栓導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性心肌梗死[2]。臨床表現(xiàn)為胸骨后壓榨性疼痛、有窒息或?yàn)l死感、發(fā)熱、白細(xì)胞增加、血清心肌壞死標(biāo)記物的值升高，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。STEMI 發(fā)病時(shí)病情急，變化快，死亡率高。

血栓的主要成分之一是纖維蛋白，溶栓藥物能夠直接或間接激活纖溶酶原變成纖溶酶，進(jìn)而能夠降解纖維蛋白，促進(jìn)血栓的裂解并達(dá)到開通血管的目的。瑞替普酶(r-PA)是第三代溶栓藥物[3]，應(yīng)用基因工程技術(shù)、蛋白質(zhì)技術(shù)和單克隆抗體對(duì)第一代和第二代溶栓藥物進(jìn)行改造，是阿替普酶的單鏈非糖基化的中間缺失突變體，這種結(jié)構(gòu)差異引起纖維蛋白結(jié)合減少，使藥物半衰期延長(zhǎng)。

因此STEMI 患者應(yīng)及時(shí)開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，目前臨床上常用的靜脈溶栓藥物[4]主要有兩類：非特異性纖溶酶原激活劑，代表藥物有鏈激酶、尿激酶；特異性纖溶酶原激活劑，代表藥物有人重組組織型纖溶酶原激活劑、瑞替普酶、蘭替普酶等。

本研究選擇2017 年7 月至2019 年7 月來我院收治的急性ST 段抬高型心肌梗死患者96 例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組48 人，對(duì)照組患者選用尿激酶進(jìn)行溶栓治療，實(shí)驗(yàn)組選擇瑞替普酶進(jìn)行溶栓治療，通過比較兩組患者治療后冠脈再通率、治療后并發(fā)癥以及死亡率，探究瑞替普酶溶栓療法治療急性ST 段抬高型心肌梗死患者的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年7 月份至2019 年7 月來我院收治的急性ST 段抬高型心肌梗死患者96 例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組48 人，對(duì)照組患者選用尿激酶進(jìn)行溶栓治療，實(shí)驗(yàn)組選擇瑞替普酶進(jìn)行溶栓治療。其中對(duì)照組男性25 例，女性23 例，患者年齡為38-75 歲，平均年齡為(61.3±4.2)歲，廣泛前壁心肌梗死16 例，下壁14 例，前間壁10 例，側(cè)壁6 例，下壁并右室2 例；實(shí)驗(yàn)組男性28 例，女性20 例，患者年齡為36-62 歲，平均年齡為(60.7±4.9)歲，廣泛前壁心肌梗死18 例，下壁10 例，前間壁8 例，側(cè)壁8 例，下壁并右室4 例。將兩組患者的一般資料，通過SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＞0.05，差異性不顯著。本實(shí)驗(yàn)通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。兩組患者無精神疾病及語言功能障礙，患者自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

兩組患者均給予吸氧、肝腎功能、血常規(guī)、血糖、凝血功能、心肌酶譜等常規(guī)檢查，心電圖、心率、心功能等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；先給予阿司匹林300mg 和氯吡格雷300mg 嚼服，第二天及以后給予阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg 每天一次口服以抗血小板治療；使用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療；使用止疼藥、硝酸酯類擴(kuò)管減輕心臟負(fù)荷以及他汀類藥物穩(wěn)定粥樣斑塊及對(duì)癥治療[5]。

對(duì)照組患者使用150 萬U 尿激酶，溶媒選擇100mL0.9%氯化鈉，靜脈滴注30min；實(shí)驗(yàn)組患者使用18mg 瑞替普酶，溶于10mL0.9 氯化鈉注射液靜脈注射，時(shí)間＞2min，間隔30min，重復(fù)上述方法注射同一劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者治療1h、2h 后冠脈再通率、治療后并發(fā)癥以及1 個(gè)月死亡率。冠脈再通率[6]判斷標(biāo)準(zhǔn)：溶栓2h 內(nèi)，患者胸疼、胸悶癥狀緩解或消失；溶栓2h 內(nèi)，ST 段下降幅度＞50%；溶栓2h 內(nèi)，患者出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清肌酸磷酸激同工酶(CK-MB)峰值提前到12-18h 內(nèi)出現(xiàn)。

符合以上4 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中2 項(xiàng)或2 項(xiàng)以上的標(biāo)準(zhǔn)為冠脈再通，第二項(xiàng)和第四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)比較重要，但第一項(xiàng)和第三項(xiàng)組合不能確診為冠脈再通。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果以P＜0.05 表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者治療后冠脈再通率

溶栓后1h、2h，實(shí)驗(yàn)組患者冠脈再通率顯著比對(duì)照組的冠脈再通率高(P＜0.05)，具體結(jié)果，見表1。

表1 兩組患者溶栓后1h、2h 冠脈再通率的比較(n，%)

表2 兩組患者治療后并發(fā)癥的比較

2.2 比較兩組患者治療后并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)組患者治療后并發(fā)癥(皮下出血、牙齦出血、消化道出血、心律失常及心力衰竭) 及1 個(gè)月死亡率低于對(duì)照組(P＜0.05)，具體結(jié)果見，表2。

3 討論

急性心肌梗死為冠心病的嚴(yán)重類型。20 世紀(jì)80 年代證實(shí)梗死動(dòng)脈血栓性栓塞是ST 段抬高心肌梗死的主要原因[7]?；静∫蚴枪跔顒?dòng)脈粥樣硬化，造成冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，具有發(fā)病危急、病情嚴(yán)重、死亡率及致殘率高等特點(diǎn)。對(duì)于急性ST 段抬高型心肌梗死，治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注，以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重皮下出血、牙齦出血、消化道出血、心律失常及心力衰竭等并發(fā)癥。

第一代溶栓藥物鏈激酶(Streptokinase,SK) 和尿激酶(Urokinase,UK)，無溶栓特異性，開通率較低；第二代溶栓藥物阿替普酶具有特異性，半衰期短，給藥方法復(fù)雜；瑞替普酶是第三代溶栓藥物，主要通過激活纖維蛋白溶解酶原(PLG)形成纖溶酶(Pm)，繼而溶解纖維蛋白，成為可溶性的纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)，達(dá)到溶栓的目的，具有特異性、滲透性好、溶栓速度快、溶栓效率高、半衰期較長(zhǎng)、不良反應(yīng)少及給藥方便等優(yōu)點(diǎn)[8]。

綜上所述，本研究選擇2017 年7 月份-2019 年7 月來我院收治的急性ST 段抬高型心肌梗死患者96 例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組48 人，對(duì)照組患者選用尿激酶進(jìn)行溶栓治療，實(shí)驗(yàn)組選擇瑞替普酶進(jìn)行溶栓治療，比較兩組患者治療后冠脈再通率、治療后并發(fā)癥以及死亡率。結(jié)果顯示溶栓后1h、2h，實(shí)驗(yàn)組患者冠脈再通率顯著比對(duì)照組高(P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者治療后并發(fā)癥以及死亡率低于對(duì)照組(P＜0.05)。對(duì)急性ST 段抬高型心肌梗死患者采取瑞替普酶溶栓療法治療，溶栓效率高于尿激酶，冠脈再通率高，可明顯改善臨床癥狀，臨床效果明顯，降低患者死亡率，安全性較高，值得在臨床上推廣使用。