毛克江 雷學(xué)智

佛山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 佛山 528000

腹源性膿毒癥(AS)是膿毒癥中的最復(fù)雜的類型之一，危害嚴(yán)重，病死率高達 28.6%[1]。因其感染源在腹腔，且腸道菌群移位、毒素吸收，更易導(dǎo)致全身炎癥因子釋放，感染失控，發(fā)展為膿毒癥休克、多臟器功能障礙綜合征(MODS)。隨著對AS的研究深入，連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)能阻斷致命性炎癥風(fēng)暴，阻斷免疫凋亡得到認(rèn)識,但干預(yù)時機爭議較多，本研究介紹早期干預(yù)的臨床效果。

1 資料和方法

1.1臨床資料

選取2018年1月至2020年6月入住廣東省佛山市第一人民醫(yī)院ICU的60例患者，符合sepsis3.0標(biāo)準(zhǔn)且符合：①腹腔感染；②急性腎損傷(AKI)I級或以上。排除長期血透者和晚期腫瘤患者。采用單雙號抽簽的方式分組實施研究，隨機分為治療組、對照組；其中30例抽取到單號的患者納入對照組，剩余30例抽取到雙號的患者納入觀察組。對照組：男女患者分別為18例及12例；年齡25～76歲，平均年齡(53.52±5.02)歲；其中外傷8例，胰腺炎6例，術(shù)后感染7例，消化道穿孔8例，腸梗阻1例。治療組：男女患者分別為16例及14例；年齡26～75歲，平均年齡(53.14±4.98)歲，其中外傷7例，胰腺炎6例，術(shù)后感染7例，消化道穿孔8例，腸梗阻2例。兩組患者以上基線資料的選取具有良好的一致性(P>0.05)。

1.2方法

兩組患者常規(guī)治療按指南進行；治療組立即啟動CRRT治療,使用1.8 m2吸附透析膜,CVVHF模式,根據(jù)內(nèi)環(huán)境調(diào)整配方；干預(yù)治療每天至少12小時, 最少3天。對照組常規(guī)治療,如果出現(xiàn)AKI II級以上即可進行CRRT治療。兩組CRRT撤除標(biāo)準(zhǔn)均按指南進行?；颊呷虢M后記錄患者一般資料,并監(jiān)測CRRT前及治療后7天的感染、免疫指標(biāo)等。①臟器功能及危重評分：BUN、Cr、SOFA評分等。②感染指標(biāo)：WBC、CRP、PCT。③免疫指標(biāo)：HLA-DR、CD3+、CD3+/CD4+、CD3+/CD8+。 ④28天總CRRT時間。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

對照組PCT治療后仍有顯著上升(P<0.001)，治療組稍有下降，但無統(tǒng)計差異(P>0.05)，但組間對比有顯著性差異(P<0.001)；對照組HLA-DR治療后有顯著下降(P<0.001)，治療組治療前后對比無顯著差異(P>0.05)，但組間對比有顯著性差異(P<0.001)；對照組CD3+/CD4+治療后有顯著下降(P<0.001)，治療組治療后升高有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且兩組治療后對比有顯著差異(P<0.001)對照組CD3+/CD8+治療前后無明顯變化(P>0.05)，治療組治療后有顯著升高(P<0.001)，且組間對比治療后有顯著差異(P<0.001)，詳見表1。

表1 兩組治療前后炎癥指標(biāo)及免疫指標(biāo)對比

3 討 論

腹源性膿毒癥(AS)因其更易導(dǎo)致感染失控后發(fā)展為膿毒癥休克或MODS使其治療更加困難。膿毒癥的病生特征為宿主炎癥反應(yīng)呈級聯(lián)式的放大激活[2]，直接導(dǎo)致免疫細(xì)胞凋亡信號改變，最終出現(xiàn) CD4+/CD8+等T淋巴細(xì)胞凋亡及特異性免疫麻痹[3,4]，使得感染更難以控制。La szlo等[5]發(fā)現(xiàn)膿毒癥中失控炎癥反應(yīng)在進展MODS中具有關(guān)鍵作用。Lekkou 等[6]發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者早期就存在免疫抑制。蘇磊等[7]在ICU的早期膿毒癥患者的研究中也發(fā)現(xiàn)CD14+單核細(xì)胞HLA-DR表達<30%者全部死亡，<40%者死亡率80%。周立新等[8]也有相關(guān)研究證實與患者預(yù)后有明顯的相關(guān)性。CRRT則通過吸附、對流、彌散等原理對血液中的內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)等進行清除，使機體的炎癥反應(yīng)下調(diào)，有效的保護血管內(nèi)皮細(xì)胞及臟器功能，從而改善患者的預(yù)后[9]。故控制機體的炎癥反應(yīng)在膿毒癥的治療過程中至關(guān)重要[10]。但其干預(yù)時機存在爭議。一項涉及23個國家的多中心研究[11]發(fā)現(xiàn)，如果以入ICU至開始CRRT的時間來劃分早期和晚期，那么早期組患者預(yù)后明顯優(yōu)于晚期組。Ronco 等[12]在 2002年就指出早期CRRT治療可阻斷單器官功能障礙向多器官功能障礙發(fā)展的連鎖反應(yīng)，從而改善預(yù)后。2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)倡導(dǎo)的AKI分級的損傷期(2期)是進行CRRT治療的最佳時機[13]被多數(shù)認(rèn)可；Tian H等[14]的一項160例研究顯示AKI-KDIGO 2期開始CRRT的患者病死率明顯低于普通對照組。Baek SD 等認(rèn)為[15]在使用血管活性藥物的 24 小時內(nèi)使用CRRT可定義為膿毒癥早期CRRT治療。Perez-Fernandez X.和Lee JH.等[16-17]最新研究證實在膿毒癥病人經(jīng)進入少尿期后才使用CRRT治療生存率更低。且KDIGO標(biāo)準(zhǔn)APACHE II與SOFA評分對膿毒癥急性腎損傷患者的預(yù)后有較好的預(yù)測意義[18]。因急性腎損傷是發(fā)展為MODS最早期的表現(xiàn)；膿毒癥相關(guān)性腎損傷(SA-AKI)會加重膿毒癥病情，并引起MODS[19]。CRRT治療膿毒血癥AKI,可顯著改善患者炎癥反應(yīng),調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,對患者越早實施CRRT治療,存活率就越高[20]。如果病情發(fā)展到AKI 2期作為CRRT干預(yù)指征屬于挽救性治療，是療效欠佳的主要原因。本實驗結(jié)果即證明早期CRRT清除炎癥介質(zhì)，免疫麻痹得到緩解，避免形成MODS，預(yù)后得到改善，雖然死亡率變化不顯著，但早期CRRT能挽救腎功能，減少CRRT時間，節(jié)省醫(yī)療資源及費用。

因此本研究證實在AKI1期即進行CRRT干預(yù)，早期阻斷炎癥級聯(lián)放大及免疫麻痹形成，避免進展為MODS，從而達到改善預(yù)后的目的。