華文文，閆鳳芝，劉江華，閆艷，王艷朋，司彩鳳

(河北省保定市第二中心醫(yī)院，河北 保定 071000)

0 引言

帆狀胎盤也被稱為臍帶帆狀附著，是一種比較罕見(jiàn)的臍帶異常疾病，由于臍帶的附著位置位于胎膜，同時(shí)臍帶血管通過(guò)胎膜呈現(xiàn)扇形進(jìn)入胎盤，使得該疾病的發(fā)生對(duì)于胎兒產(chǎn)生的負(fù)面影響較大，甚至可能造成胎死宮內(nèi)。近年來(lái)報(bào)道指出，臨床帆狀胎盤的發(fā)病率為0.9%～2.0%[1]。孕婦在患病后并無(wú)典型的癥狀表現(xiàn)，所以誤診率和漏診率相對(duì)較高，這也是造成圍生兒死亡率升高的重要原因，所以加強(qiáng)對(duì)帆狀胎盤患者的科學(xué)診斷至關(guān)重要。以下將分析對(duì)于妊娠晚期帆狀胎盤患者通過(guò)進(jìn)行超聲診斷的臨床價(jià)值。

1 資料以及方法

1.1 臨床資料

抽取2017 年1 月至2020 年6 月本院46 例帆狀胎盤患者，且均由手術(shù)病理結(jié)果得以證實(shí)，依據(jù)患者的孕周時(shí)間進(jìn)行分組，中期妊娠組：22 例，年齡22～31 歲，平均(28.6±0.3)歲；孕周25～28 周，均值(26.3±0.4)周。晚期妊娠組：24 例，年齡21～33 歲，均值為(28.5±0.4)歲；孕周29～35 周，均值(32.2±0.3)周。另選擇同期正常妊娠孕婦30 例為對(duì)照組，年齡21～32 歲，平均(28.5±0.4)歲；孕周25～36 周，均值(32.5±0.3)年。3 組除孕周外其他各項(xiàng)基礎(chǔ)資料具備可比性P＞0.05。

1.2 方法

中期妊娠組、晚期妊娠組孕婦均進(jìn)行超聲檢查，孕婦保持仰臥體位，超聲探頭掃查后，對(duì)于臍帶插入口的具體位置進(jìn)行探尋，觀察插入口胎盤實(shí)質(zhì)的情況，如提示存在帆狀胎盤，需要繼續(xù)對(duì)其血管走行進(jìn)行追蹤，并對(duì)插入口和胎盤邊緣之間的距離進(jìn)行測(cè)量和記錄，對(duì)宮頸口內(nèi)情況周邊血管橫跨情況等進(jìn)行觀察和記錄。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)對(duì)比2 組中期妊娠組、晚期妊娠組孕婦應(yīng)用超聲在帆狀胎盤中的診斷準(zhǔn)確率；(2)對(duì)比帆狀胎盤孕婦和對(duì)照組孕婦的最終分娩結(jié)局，如多胎妊娠、宮死胎內(nèi)、單臍動(dòng)脈以及早產(chǎn)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷帆狀胎盤準(zhǔn)確率對(duì)比

中期妊娠組患者的診斷準(zhǔn)確率為86.36%，晚期妊娠組為100.00%，P＜0.05。

2.2 帆狀胎盤、對(duì)照組孕婦妊娠結(jié)局對(duì)比

帆狀胎盤孕婦的多胎妊娠、宮死胎內(nèi)、單臍動(dòng)脈、早產(chǎn)發(fā)生率均高于對(duì)照組，P＜0.05。

表1 2 組超聲診斷帆狀胎盤準(zhǔn)確率對(duì)比[n(%)]

表2 2 組帆狀胎盤、對(duì)照組孕婦妊娠結(jié)局對(duì)比[n(%)]

3 討論

近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)水平持續(xù)提升，特別是超聲技術(shù)的快速發(fā)展和優(yōu)化，在臨床疾病診療中得到廣泛應(yīng)用，超聲檢查的應(yīng)用中操作便捷且安全性良好，具有可重復(fù)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)階段對(duì)于帆狀胎盤患者的產(chǎn)前診斷中多應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查，該技術(shù)手段的應(yīng)用可實(shí)現(xiàn)對(duì)于臍帶附著部位以及臍帶血管走向、狀態(tài)和分布情況的明確觀察，在孕婦帆狀胎盤的篩查中具有廣泛應(yīng)用且發(fā)揮著非常關(guān)鍵的作用。所以彩色多普勒超聲技術(shù)的應(yīng)用對(duì)于臍帶異常附著的臨床診斷具有較高的應(yīng)用價(jià)值，有利于提升帆狀胎盤患者的診斷準(zhǔn)確性，并且能夠幫助降低圍產(chǎn)兒的死亡率，也為臨床患者的疾病診斷和治療提供著非常重要的臨床參考依據(jù)。如果形成帆狀胎盤情況，將導(dǎo)致圍生兒病死風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，通過(guò)在妊娠早期進(jìn)行超聲檢查，有利于及早發(fā)現(xiàn)孕婦的帆狀胎盤情況，因此能夠及時(shí)進(jìn)行妊娠的終止，有助于降低胎兒的病死率。處于妊娠晚期階段，由于孕周時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)胎兒位置以及羊水等因素影響，使得部分臍帶的根部在孕婦胎盤入口處無(wú)法明確顯示，導(dǎo)致誤診率、漏診率升高。

目前關(guān)于帆狀胎盤的發(fā)病原因尚未完全明確，有研究認(rèn)為[2-3]，胎盤所附著的產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜出現(xiàn)發(fā)育不良，而胎盤為了取得血供導(dǎo)致臍帶偏移到邊緣，并逐步附著于胎膜上致使從密絨毛膜發(fā)生萎縮。除此以外另有研究報(bào)道提出[4-5]，子宮肌瘤以及子宮畸形等疾病導(dǎo)致孕婦宮內(nèi)擁擠，從而使得胎盤的生長(zhǎng)發(fā)生偏移進(jìn)而誘發(fā)帆狀胎盤。從本次的研究結(jié)果來(lái)看，46 例帆狀胎盤孕婦發(fā)生多胎、單臍動(dòng)脈、早產(chǎn)以及胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局的情況，明顯多于正常對(duì)照組孕婦，同時(shí)兩組的不良妊娠結(jié)局事件發(fā)生率對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也表明，帆狀胎盤孕婦妊娠結(jié)局相對(duì)更差，孕婦發(fā)生早產(chǎn)、單臍動(dòng)脈以及宮內(nèi)死胎等情況都與臍帶發(fā)生附著異常密切相關(guān)。近年來(lái)有報(bào)道指出[6-7]，由于發(fā)生帆狀胎盤將增加胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，新生兒死亡以及低新生兒Apgar 評(píng)分等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因，在于由于胎膜上的臍血管恰處在子宮下段，而發(fā)生前置血管在胎兒先露等因素影響下受到壓迫，使得胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧，因此非常容易誘發(fā)新生兒窒息甚至死胎等事件，并且如前置血管發(fā)生破裂和出血，那么將導(dǎo)致圍生兒的死亡率進(jìn)一步升高并超過(guò)75%以上。臍帶與產(chǎn)婦子宮下段相連并附著的情況，也與胎兒發(fā)生胎心率變異事件密切相關(guān)。

帆狀胎盤發(fā)生的高危因素較多，例如前置胎盤、多肽妊娠以及雙葉狀胎盤等。近年來(lái)有研究者對(duì)于210 例帆狀胎盤孕婦的臨床資料進(jìn)行收集，結(jié)果顯示多胎妊娠孕婦帆狀胎盤的占比顯著提升，同時(shí)與單胎妊娠孕婦相比，帆狀胎盤的患病率高出6 到8 倍左右，雙胎由于體重增加，也使得帆狀胎盤的患病風(fēng)險(xiǎn)增加約5 到8 倍左右。除此以外，有學(xué)者對(duì)于輔助生殖技術(shù)妊娠的雙卵雙胎妊娠孕婦和自然妊娠的雙卵雙胎孕婦進(jìn)行對(duì)比，研究結(jié)果顯示，前者出現(xiàn)帆狀胎盤的概率與后者相比高達(dá)9 倍。

現(xiàn)階段，關(guān)于帆狀胎盤患者應(yīng)用超聲診斷的研究文獻(xiàn)數(shù)量較少，大多數(shù)屬于個(gè)案報(bào)道。例如，有國(guó)外研究者針對(duì)28例患有帆狀胎盤的孕婦開(kāi)展了跟蹤隨訪，結(jié)果提示應(yīng)用超聲技術(shù)進(jìn)行帆狀胎盤的早期診斷，其臨床診斷準(zhǔn)確率不足70%，12 例患者被誤診且均誤診為拍狀胎盤。另有報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，超聲技術(shù)在帆狀胎盤患者的早期診斷中敏感度僅為66%，而特異性是100%分析。發(fā)生誤診的原因在于拍狀胎盤。從本次的研究結(jié)果來(lái)看，晚期妊娠組孕婦應(yīng)用超聲診斷對(duì)于帆狀胎盤的臨床診斷準(zhǔn)確率達(dá)到100%，對(duì)于中期妊娠組孕婦應(yīng)用超聲進(jìn)行帆狀胎盤的臨床診斷準(zhǔn)確率僅為86.36%，2 組之間的診斷準(zhǔn)確率對(duì)比具有明顯差異。這進(jìn)一步證實(shí)，超聲技術(shù)應(yīng)用于晚期妊娠患者的診斷中，更有利于提高對(duì)帆狀胎盤診斷的準(zhǔn)確性，然而對(duì)于妊娠中期孕婦的帆狀胎盤診斷準(zhǔn)確性相比較差。分析原因在于超聲技術(shù)的應(yīng)用中，對(duì)于妊娠中期孕婦可能無(wú)法明確探尋臍帶具體附著位置，因此導(dǎo)致誤診和漏診。隨著孕婦孕周時(shí)間的增加應(yīng)用超聲技術(shù)能夠逐步提升帆狀胎盤的診斷準(zhǔn)確率，特別是孕36～40 周時(shí)應(yīng)用超聲技術(shù)對(duì)于帆狀胎盤診斷準(zhǔn)確率可達(dá)100%。

帆狀胎盤在超聲中的表現(xiàn)特征大致可分為下述幾點(diǎn)：首先，臍帶帆狀胎盤附著及胎兒臍帶往往附著在胎膜上，同時(shí)血管呈現(xiàn)明顯的扇形特征分布；第二，臍帶球拍狀附著特征；最后是雙胎型，在超聲技術(shù)下單絨毛膜雙羊膜囊，則其中一胎即為帆狀胎盤。在對(duì)帆狀胎盤孕婦進(jìn)行超聲診斷時(shí)，本人提出以下診斷思路：首先可對(duì)胎兒臍帶具體附著點(diǎn)進(jìn)行觀察，當(dāng)了解到臍帶附著于胎兒胎膜上，則帆狀胎盤的診斷大致可確立。如在此期間觀察難度相對(duì)較高，則可首先對(duì)出入胎盤的實(shí)際臍血管走行進(jìn)行檢查，從而幫助追蹤胎兒臍帶的具體附著位置，最后結(jié)合彩超診斷結(jié)果進(jìn)一步確立診斷。

綜上所述，超聲在帆狀胎盤患者的診斷中準(zhǔn)確率較高，并且帆狀胎盤的發(fā)生對(duì)于妊娠結(jié)局將產(chǎn)生不良影響。