張瓊俠，張雯，甘惠中

(安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院(合肥市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科)，安徽 合肥 230022)

0 引言

急性下消化道出血Acute lower gastrointestinal bleeding (LGIB)是一種臨床常見疾病，發(fā)病率逐年增加[1]。LGIB 與上消化道出血不同，因為雖然LGIB 通常具有自限性，80-85%的患者可自愈[2]，但病情危重時可出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、貧血、低血容量休克甚至死亡[3,4]。因此，早期篩選出危重患者并進行及時有效的治療對患者預后非常重要。日本相關研究通過基于8 個因素開發(fā)并驗證了嚴重LGIB 風險評分系統(tǒng)，有助于臨床早期干預和決策[5]。國內(nèi)的指南中尚未制定急性下消化道出血進行危險分級評估標準。本文通過回顧性分析我院收治的195 例急性LGIB 病例，分析其病因并篩選出與疾病嚴重程度相關性較高的危險因素并指導臨床診治。

1 材料與方法

1.1 一般資料及納入標準

一般資料：選取2016 年1 月至2020 年6 月合肥市第一人民醫(yī)院195 例急性下消化道出血患者作為研究對象。所有患者均接受了結腸鏡檢查確診為下消化道出血。

納入標準：病史≤3 天，主訴便血，臨床表現(xiàn)為鮮紅色血便、黑便、暗紅色血便、膿血便、便后滴血；經(jīng)結腸鏡確診為急性下消化道出血；年齡≥18 歲。排除標準：有嘔血等，胃鏡檢查提示上消化道出血。

嚴重下消化道出血標準：按照Strate[6]對嚴重LGIB 的定義進行篩選，其中符合以下任意一項的即是嚴重的LGIB：(1) 24小時內(nèi)持續(xù)出血；(2)至少需要輸血2 個單位的紅細胞；(3)在病情穩(wěn)定24 小時后血細胞比容降低至少20%或再發(fā)出血；(4)出院1 周內(nèi)再次出血入院。

我們按照上述定義，將研究對象分為兩組：輕癥出血組與嚴重出血組。其中輕度出血組154 例，嚴重出血組41 例。

1.2 觀察指標

1.2.1 觀察統(tǒng)計195 例急性下消化道出血患者年齡，性別，服藥史，發(fā)病時間，暈厥史，發(fā)熱，腹痛，排便習慣，體重變化，生命體征(血壓，心率，體溫和呼吸頻率)等臨床資料。比較分析上述因素與發(fā)生LGIB 的相關性；同時比較輕癥組與嚴重組之間的上述指標差異。

1.2.2 通過直腸指檢、結腸鏡、實驗室檢查明確發(fā)病原因及明確治療后病灶的恢復狀況。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用卡方檢驗進行分類變量分析，并使用t 檢驗分析連續(xù)變量。使用二元邏輯回歸評估每個風險因子與嚴重LGIB之間的關系作為結果。將具有P＜0.1 的單變量顯性的風險因子納入多變量分析。

2 結果

2.1 患者的基本資料

我院2016 年1 月至2020 年6 月住院共195 名患者診斷急性LGIB 被納入研究。其中男性110 例(56.41%)，女性85例(43.59%)，非老年組62 例(31.79%)，老年組133 例(68.21%)，輕度出血組154 例(78.97%)，嚴重出血組例41(21.03%)?；颊叩幕拘畔⒃?表1)中列舉。

表1 患者的基本資料

2.2 出血病因

輕癥出血以缺血性腸炎、腫瘤和痔瘡多見，分別占輕癥出血患者的38.31%、11.04%、4.88%；嚴重出血常見于腫瘤病人，約占嚴重出血患者的70.73%，其次為憩室出血，約占7.32%。具體見表2。

表2 下消化道出血的原因[n(%)]

2.3 嚴重下消化道出血的危險因素分析

納入嚴重LGIB 組的共41 名患者。26 例患者持續(xù)出血，22 例血細胞比容降低至少20%，29 例患者至少輸2 單位血細胞。6 名患者有再次出血。嚴重LGIB 患者的平均住院時間11.2 天，而輕癥LGIB 的時間為5.3 天。單因素分析(表3)顯示嚴重出血的患者高危因素包括年齡超過60 歲、有2 種以上的合并癥、長期服用阿司匹林病史。嚴重LGIB 的患者通常有血液動力學不穩(wěn)定，其臨床表現(xiàn)通常為暈厥。嚴重LGIB 組的平均血紅蛋白(Hb)和白蛋白顯著低于普通組(P＜0.01)。我們通過二元邏輯回歸分析(表5)確定了嚴重LGIB 的四個獨立因素。這些包括服用阿司匹林病史，暈厥病史，血紅蛋白低于100 mg / dl 和白蛋白低于38 g / l。

表3 單因素分析嚴重下消化道出血的危險因素

表4 變量賦值表

表5 多元分析嚴重下消化道出血的危險因素

3 討論

急性下消化道出血系消化內(nèi)科常見的急癥，短期出血量可達800 mL 以上，嚴重LGIB 可危及患者生命，老年人的發(fā)病率甚至會超過上消化道出，因下消化道與上消化道相比其部位更長，其出血則臨床表現(xiàn)可能有滯后性，增加診治難度[7]。許多研究試圖分析胃腸出血的危險因素，但大部分研究內(nèi)容結果各異。如何認定嚴重LGIB 并未有公認的明確標準，目前大部分研究選擇Strate[6]對嚴重LGIB 的定義標準。另外，Kollef 開發(fā)的“BLEED”標準認為再出血是病情不穩(wěn)定的標志，是轉(zhuǎn)入ICU 的指征[8]。BLEED 標準包括：1)活動性出血；2)低收縮壓；3)凝血酶原時間延長；4)神志改變；5)嚴重的合并癥。也有國外相關研究提出LGIB 的危險因素包括：男性，伴有合并癥，結腸憩室病和動脈血管畸形的病史，直立性低血壓，鮮紅色的直腸出血，收縮壓＜100mmHg，紅細胞壓積偏低(＜30%)和高肌酐(＞ 130 mmol / L)[9]。

本研究通過回顧性分析我院嚴重LGIB 患者的臨床特征，初步篩選了嚴重LGIB 的四個獨立危險因素，即服用阿司匹林，暈厥病史，血紅蛋白低于100mg/dl 和白蛋白低于38g/l。 血流動力學不穩(wěn)定提示出血嚴重，而血流動力學不穩(wěn)定的臨床表現(xiàn)之一暈厥，可能是嚴重LGIB 的更好的臨床預測因素。研究表明使用干擾凝血藥物將增加嚴重LGIB 風險[10]。有學者[10,11]認為抗血小板藥物會增加胃腸道出血的風險；其中下消化道出血的風險大約是上消化道出血的三倍。一項對于消化道出血患者的短期回顧性研究顯示，患者出血后持續(xù)服用阿司匹林，5 年內(nèi)胃腸道再出血的發(fā)生率明顯升高(18.9%vs6.9%)，但嚴重心血管事件發(fā)生率和死亡率偏低[12]。我們的資料中長期服用阿司匹林的出血患者風險比普通人高2.6 倍。白蛋白是全身炎癥反應的常見標志物。一項大規(guī)模前瞻性研究表明低白蛋白水平與住院患者的死亡風險相關[13]。我們的結果顯示低蛋白血癥是下消化道出血的危險因素?？傊?，我們的研究結果與上述研究的危險因素具有一定一致性。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，輕癥出血患者以缺血性腸炎、腫瘤和痔瘡多見，分別占輕癥出血患者的38.31%、11.04%、4.88%；重癥出血常見于腫瘤病人，約占重癥出血患者的70.73%，其次為憩室出血。在西方國家，急性LGIB 的原因：憩室出血占30%-65%，缺血性結腸炎5%-20%，痔瘡5%-20%，結直腸息肉/腫瘤2%-15%，此外還有息肉切除后出血、炎癥性腸病、感染性結腸炎、直腸潰瘍、結直腸靜脈曲張、放療性直腸炎等原因；而在熱帶國家，結腸息肉/腫瘤(29%-53%)和結腸炎(23%-38%)是常見病因，憩室出血較少見(4%-19%)[9]。

本研究中患者均行結腸鏡檢查。對于結腸鏡檢查時機選擇，相關研究建議在出血后24 小時內(nèi)使用4-6 L 聚乙二醇快速結腸清洗后進行，以優(yōu)化出血源的檢測和處理。盡管多項研究數(shù)據(jù)混雜，但早期結腸鏡檢查與更高的出血灶檢測和治療干預有關[14]。結腸鏡檢查提供了診斷和治療的潛力，但其對腸道準備要求較高。有學者[15]認為腸道清潔度對于急診腸鏡的診斷率影響顯著，一定程度限制了在危重LGIB 患者中的應用。選擇合適的時機行結腸鏡檢查顯得尤為重要，Jensen[16]等人證實，患者入院后12 小時內(nèi)接受急診結腸鏡檢查可降低再出血率和手術率，但如果結腸鏡檢查后持續(xù)出血則需要手術治療。在LGIB 的一項隨機對照試驗中，Green[17]證實，LGIB 患者在再次出血率，輸血率，死亡率或住院時間上，急診腸鏡檢查組(12 小時內(nèi)結腸鏡檢查)與普通組(74 小時內(nèi)結腸鏡檢查)相比無明顯差異。同樣，另一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)12 小時內(nèi)結腸鏡檢查與36 至60 小時內(nèi)結腸鏡檢查結果無差異[18]。此外，美國放射學會建議如果有時間進行腸道準備結腸鏡檢查應作為血流動力學穩(wěn)定患者的初選。血管動力學不穩(wěn)定伴大量出血的患者初選血管造影[9,19]。血管造影檢查可以對任何消化道出血部位進行診斷和治療，適用于因循環(huán)不穩(wěn)定無法性結腸鏡檢查的活動性出血患者。但其診斷依賴持續(xù)快速的活動性出血點，通常風險要高于結腸鏡檢查，而且診斷通常須通過結腸鏡檢查確認。因此我們認為，結腸鏡檢查雖為必須，但具體時機選擇則需視臨床具體情況而定。

綜上所述，本研究通過分析急性LGIB 患者臨床特征并篩選重癥患者危險因素，以期協(xié)助臨床早期篩選出重癥出血患者，制定合理的治療方案，但由于單中心回顧性研究樣本量少，存在一定局限性，故需通過大樣本、多中心的前瞻性研究，予以證實。