葉慧，張鈞，謝鑫友

(1.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院檢驗科，杭州310016；2.杭州市江干區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，杭州310016)

燒傷為急性創(chuàng)傷性疾病，目前臨床對于燒傷患者的臨床治療方法已較為完善，通過營養(yǎng)支持[1]、創(chuàng)面修復等可降低死亡率，但嚴重燒傷患者的死亡率仍較高[2]。紅細胞分布寬度(red cell volume distribution width，RDW)既可以反映人體營養(yǎng)不良、炎癥等變化情況，也可間接反映血小板的狀態(tài)和功能[3]。研究表明，RDW對于心血管疾病發(fā)病及死亡率具有較好的預測作用[4]。除此之外，RDW和糖尿病微血管病變、血栓形成等具有一定的相關性[5]。嚴重燒傷患者紅細胞以及血小板均會發(fā)生改變。研究顯示，RDW/血小板計數(shù)(PLT)比值(RDW-to-platelet ratio，RPR)與胰腺炎患者的預后、乙型肝炎患者出現(xiàn)肝硬化均具有一定的相關性[6]。目前，臨床尚未見關于RPR對嚴重燒傷患者預后預測作用的相關文獻報道。中性粒細胞在機體中具有重要的意義，其可黏附內皮細胞，對機體組織造成一定的損傷[7]。燒傷后患者機體內中性粒細胞、血小板在應激炎癥反應發(fā)生、發(fā)展、轉歸中具有重要作用,故中性粒細胞計數(shù)(N)/PLT比值(neutrophil-to-platelet ratio，NPR)是評估燒傷患者預后的比較有價值的指標，但是目前尚未見相關研究報道。本研究通過分析嚴重燒傷患者傷后PLT的變化趨勢及RPR、NPR水平，探討RPR、NPR水平對嚴重燒傷患者的預后評估價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 根據(jù)納入及排除標準選取2017年1月至2019年8月杭州市江干區(qū)人民醫(yī)院收治的嚴重燒傷患者101例作為研究對象，其中男74例，女27例，年齡19～70歲，平均38.2歲。納入標準：(1)燒傷面積大于總體表面積的30%者，或Ⅲ度燒傷面積在10%以上[8]；(2)所有患者均在燒傷后24 h內入院治療，且均在入院后14 d內沒有死亡；(3)所有患者均≥18歲。排除標準：(1)伴有心、腦、肺等實質器官功能障礙性疾病者；(2)伴有血液系統(tǒng)疾病者；(3)伴有免疫病者；(4)伴有嚴重感染者；(5)入院前已服用改變血小板、中性粒細胞等相關指標藥物者。

1.2方法

1.2.1PLT變化 行為期10個月的隨訪。記錄入院后PLT開始降低的時間、PLT達到最低值的時間及最低值平均數(shù)、首次切削痂的面積，手術治療前及手術治療后PLT改變情況。

1.2.2RPR、NPR計算 于患者燒傷后第3天用Sysmex XN-1000血細胞分析儀及其配套試劑檢測血常規(guī)，根據(jù)RDW和PLT計算RPR(RPR=RDW/PLT)，根據(jù)N與PLT計算NPR(NPR=N/PLT)。

2 結果

2.1PLT變化情況 PLT開始降低時間為(3.13±0.74)天，最低值出現(xiàn)時間為(6.68±0.51)天，最低值為(204.55±17.26)×109/L，在第(11.59±1.34)天開始恢復。

2.2PLT最低值與燒傷面積的相關性 將所有患者PLT最低值與其燒傷總面積、Ⅲ度燒傷面積行Spearman秩相關性分析，PLT最低值與燒傷總面積、Ⅲ度燒傷面積呈負相關關系(r分別為-0.304、-0.364，P<0.05)。

2.3各種因素對PLT降低的作用影響 按照手術切削痂的面積大小將患者分為A1、A2、A3組,見表1，比較PLT平均下降值，A1組

表1 手術切削痂的面積大小與PLT平均下降值情況

按照燒傷患者治療過程中是否使用生長激素將患者分為使用生長激素組(n=65)、未使用生長激素組(n=36)，2組PLT最低值(×109/L)分別為67.11±19.47、56.82±17.08，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.48，P<0.05)。

以PLT最低值為因變量，以手術切削痂的面積、燒傷面積及Ⅲ度燒傷面積、治療過程中是否使用生長激素作為自變量，多元線性回歸分析顯示，燒傷面積越大、手術切削痂的面積越大、未使用生長激素是PLT降低的主要影響因素，見表2。

表2 各種因素導致PLT降低的多元線性分析

2.4RPR、NPR相關因素研究分析 按照燒傷后第3天RPR中位值(RPR=12.5%)將101例患者分為2組，其中A組59例，RPR≥中位值，RPR為(16.39±3.05)%，B組42例，RPR<中位值，RPR為(8.26±1.17)%。按照燒傷后第3天NPR中位值(NPR=8.2%)將101例患者分為2組，其中C組61例，NPR≥中位值，NPR為(11.26±1.53)%，D組40例，NPR<中位值，NPR為(5.91±0.72)%。

根據(jù)Kaplan-Meier生存分析，燒傷后第3天，A組與B組患者在住院治療期間的生存率分別為86.44%和97.61%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.91，P<0.05)；C組與D組患者在住院治療期間的生存率分別為85.24%和97.5%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.78，P<0.05)。用Log-Rank法分析顯示,燒傷后第3天RPR、NPR高低數(shù)值間的患者生存率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖1、2。

圖1 燒傷后第3天A組與B組患者的生存率曲線

圖2 燒傷后第3天C組與D組患者的生存率曲線

2.5燒傷患者預后影響因素的COX分析 將RPR、NPR代入COX模型分析顯示，燒傷后第3天RPR、NPR是影響燒傷患者預后的獨立危險因素(P<0.05)，風險比(OR)分別為0.364(95%CI:0.211～0.869)、0.599(95%CI:0.353～0.881)，P分別為0.009、0.013。

本研究101例患者在治療后10個月內死亡者共9例。燒傷后第3天RPR數(shù)值預測死亡的ROC曲線總面積為0.801(95%CI為0.732～0.881，P<0.01)，燒傷后3天的RPR最佳閾值為0.193時，敏感性為62.47%，特異性為85.22%；燒傷后第3天NPR數(shù)值預測死亡的ROC曲線下面積為0.726(95%CI為0.631～0.785,P<0.01)，燒傷后第3天NPR最佳閾值為0.093時，敏感性為64.85%，特異性為76.89%。

3 討論

本研究結果顯示，PLT下降和手術切削痂面積相關，可能因為術中血液不斷丟失，而輸注成分血或晶體膠體液無法補充丟失的血小板；術中出血進一步促進機體凝血功能，且血管斷端處因凝血導致血小板消耗增加亦是血小板下降的重要原因。

本研究選取嚴重燒傷患者燒傷后第3天的RPR、NPR作為預后評估指標，原因主要為嚴重燒傷患者在入院后首先行抗休克治療，治療后期機體的血液動力學相對處于穩(wěn)定狀態(tài)；嚴重燒傷患者PLT水平在燒傷傷后第3天往往開始下降[9]。本研究結果顯示，嚴重燒傷患者燒傷后第3天的RPR、NPR值對預后具有一定的預測作用。當嚴重燒傷患者RPR、NPR小于中位值時，患者住院治療期間的生存率均高于RPR、NPR大于或等于中位值患者，臨床可通過將兩種指標聯(lián)合應用評估患者預后情況，進一步提高評估準確率。