楊 波，關(guān)靜文

(1.皖北衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院病理教研室，安徽 宿州 234000; 2.宿州市立醫(yī)院病理科，安徽 宿州 234000)

乳腺癌是目前全球范圍內(nèi)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，組織學(xué)類型多樣，而乳腺浸潤性小葉癌(Invasive Lobular Carcinoma，ILC)是第二大常見浸潤性乳腺癌組織學(xué)亞型(占5%～15%)，近三十年來其發(fā)病率有所升高[1]，因此ILC的早期診斷對于控制ILC患者病變程度具有重要意義.人表皮生長因子受體2(Human Epidermal Growth Factor Receptor 2，HER-2)、雌激素受體(Estrogen Receptor，ER)以及孕激素受體(Progestogen Receptor，PR)是乳腺癌臨床病理分類的主要標(biāo)志，在判斷乳腺癌近似分子分型、選擇內(nèi)分泌治療、選擇化療方案和預(yù)測治療療效等方面都具有重要臨床意義[2].因早期ILC患者的乳腺可表達(dá)ER、PR以及HER-2三種蛋白質(zhì)，所以檢測患者這三種蛋白質(zhì)的表達(dá)情況可輔助診斷早期ILC[3].

臨床上可通過穿刺活檢組織進(jìn)行病理檢查來判斷早期ILC患者乳腺的病變情況.穿刺活檢組織通?？山柚曔M(jìn)行病變定位，再進(jìn)行細(xì)針穿刺(Fine Needle Aspiration Cytology，F(xiàn)NAC)或粗針穿刺(core-needle biopsy，CNB)[4].其中超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺(Ultrasound-Guided Fine Needle Aspiration Cytology，US-FNAC)取得的組織相對較少[5]，多通過蘇木精-伊紅染色(HE)后進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查.超聲引導(dǎo)下的粗針穿刺(Ultrasound-Guided Core-Needle Biopsy，US-CNB)取得的組織相對較多，可進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查和免疫組織化學(xué)檢查.基于此，本研究擬對169例早期ILC患者的乳腺進(jìn)行US-CNB與US-FNAC組織學(xué)檢查，對比US-CNB與US-FNAC組織學(xué)檢查用于診斷早期ILC的價(jià)值，以期為進(jìn)一步提高早期ILC的檢出率提供參考.

1 資料與方法

1.1 患者資料

于2019年10月至2020年10月選擇安徽省皖北地區(qū)某三甲醫(yī)院乳腺外科確診的169例早期乳腺癌患者作為研究對象，患者年齡(41～56)歲，平均年齡(48.32±4.93)歲；乳腺病變側(cè)別：左側(cè)乳腺病變53例，右側(cè)乳腺病變62例，雙側(cè)乳腺病變54例.本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽訂知情同意書.

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合乳腺癌的診斷[6]；(2)生命體征平穩(wěn)；(3)精神正常；(4)無自身免疫性疾病.

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤或嚴(yán)重疾?。?2)檢查依從性差；(3)乳腺囊腫；(4)哺乳期患者.

1.3 檢測方法

患者選擇仰臥位，由專業(yè)的乳腺科醫(yī)生應(yīng)用飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，記錄腫塊位置、直徑和形態(tài).

(1)US-FNAC：患者選擇合適的體位，根據(jù)超聲定位的病灶位置選擇穿刺點(diǎn)，消毒處理后，應(yīng)用利多卡因進(jìn)行麻醉，在超聲引導(dǎo)下將7號針穿刺到腫塊內(nèi)部，多次旋轉(zhuǎn)取針和退針，獲得穿刺的組織標(biāo)本，涂抹到載玻片上.細(xì)胞學(xué)檢查：待組織標(biāo)本晾干，應(yīng)用95%的酒精固定，用HE染色，用顯微鏡觀察細(xì)胞形態(tài)學(xué).診斷標(biāo)準(zhǔn)：鏡下見細(xì)胞較小，核大小一致，細(xì)胞質(zhì)較少，核仁不明顯，染色深而糙，核分裂象少，異型性不明顯.若患者組織細(xì)胞符合上述細(xì)胞學(xué)形態(tài)特征則診斷為早期ILC.

(2)US-CNB：患者選擇合適的體位，根據(jù)超聲定位的病灶位置選擇穿刺點(diǎn)，消毒處理后，應(yīng)用利多卡因進(jìn)行麻醉，在穿刺點(diǎn)皮膚處切1 mm的小切口，在超聲引導(dǎo)下將RE1810穿刺活檢針經(jīng)皮膚切口穿刺入腫塊邊緣，激發(fā)穿刺針的活檢針，再迅速退針，獲得穿刺的組織標(biāo)本條置于無菌濾紙上.組織學(xué)檢查：用甲醛固定組織標(biāo)本條，石蠟包埋后切片，再將切片脫蠟、HE染色，用顯微鏡觀察細(xì)胞形態(tài)學(xué).

US-CNB組織標(biāo)本中的ER，PR，HER-2表達(dá)采用免疫組化檢測方法，步驟依次如下：石蠟包埋—脫蠟—水化—抗原修復(fù)—滅活—一抗孵育—增強(qiáng)—二抗孵育—蘇木素染色—酸化和返藍(lán)步驟—封片—獲得免疫組化標(biāo)本—顯微鏡觀察，若觀察到>1%細(xì)胞的細(xì)胞核上出現(xiàn)棕黃色顆粒，則判定為ER，PR陽性；>10%細(xì)胞的細(xì)胞膜上出現(xiàn)細(xì)胞膜強(qiáng)陽性染色則為HER-2陽性表達(dá).

為避免個(gè)人判斷偏差，以上結(jié)果均由兩位有五年以上經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師共同判定，若未取得一致意見，再申請第三人共同鑒定.

1.4 觀察指標(biāo)與評價(jià)指標(biāo)

記錄所有患者進(jìn)行US-FNAC與US-CNB診斷早期ILC的敏感度、準(zhǔn)確度以及特異度，然后對比US-CNB檢測后早期ILC患者與其他早期乳腺癌患者ER，PR，HER-2的陽性表達(dá)率差異.

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 US-FNAC與US-CNB診斷早期ILC的價(jià)值對比

經(jīng)US-FNAC檢測后，診斷為早期ILC的患者有46例，其他早期乳腺癌的患者123例.US-CNB診斷為早期ILC的患者有57例，其他早期乳腺癌的患者112例.US-CNB診斷早期ILC的敏感度(84.65%)顯著高于US-FNAC(68.18%)(P<0.05)，兩種方法的準(zhǔn)確度和特異度均較高，達(dá)87%以上，其中US-FNAC特異度略高于US-CNB，而US-CNB準(zhǔn)確度略高于US-FNAC，但兩種檢測方式的準(zhǔn)確度和特異度無顯著性差異(P>0.05)，見表1.

表1 US-FNAC與US-CNB診斷早期ILC價(jià)值對比

2.2 US-CNB檢測ER，PR，HER-2的陽性表達(dá)率對比

采用US-CNB組織學(xué)檢測所有患者的ER，PR，HER-2陽性表達(dá)率，發(fā)現(xiàn)早期ILC患者的HER-2陽性表達(dá)率(35.38%)顯著高于其他早期乳腺癌患者(26.92%)(P<0.05)，但早期ILC患者ER，PR陽性表達(dá)率略低于其他早期乳腺癌患者，且無顯著性差異(P>0.05)，見表2.

表2 US-CNB檢測ER、PR、HER-2的陽性表達(dá)率對比

3 討論與結(jié)論

近年來乳腺癌發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重威脅女性生命健康，早期確診治療是關(guān)鍵.乳腺有癌細(xì)胞浸潤的病理學(xué)特征，可通過穿刺活檢進(jìn)行病理學(xué)檢查以判斷乳腺的病變情況，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，可動(dòng)態(tài)顯示進(jìn)針途徑，使針尖準(zhǔn)確到達(dá)病灶內(nèi)，在臨床廣泛用于甲狀腺、胸腹各器官多種病變活檢[7].其中穿刺活檢有FNAC和CNB，臨床常選擇操作較為簡單、微創(chuàng)的FNAC，但獲得的組織標(biāo)本只能進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，臨床診斷的準(zhǔn)確率稍低[8].CNB可獲得更多的組織標(biāo)本，能進(jìn)行組織病理學(xué)觀察以及免疫組化檢查，可能會(huì)有助于提高診斷早期ILC的準(zhǔn)確率，這與本研究結(jié)果一致，US-CNB方法診斷早期ILC的準(zhǔn)確度達(dá)92.90%，高于US-FNAC方法(87.57%).此外，US-CNB診斷早期ILC的敏感度84.65%顯著高于US-FNAC的68.18%(P<0.05)，說明US-CNB組織學(xué)檢查診斷早期ILC的敏感性較高.產(chǎn)生這些差異的原因是US-FNAC方法取材標(biāo)本量不足，不能充分顯示病變組織的結(jié)構(gòu)，僅能在鏡下見到少量細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞核、核仁及和分裂象改變，假陰性較高[9]，而US-CNB方法定位準(zhǔn)確，取材量大，能同時(shí)進(jìn)行組織病理學(xué)檢查和免疫組織化學(xué)檢測，可觀察到完整的腫瘤組織病理學(xué)特征，并通過化學(xué)反應(yīng)、免疫學(xué)抗原抗體反應(yīng)的原理使標(biāo)記抗體的顯色劑顯色，可定性判斷細(xì)胞中的染色顆粒進(jìn)而確定ER，PR，HER-2抗體的表達(dá)情況[10]，兩者聯(lián)合可提高診斷早期ILC的敏感性.因?yàn)椴捎肬S-FNAC與US-CNB方法診斷早期ILC患者與其他早期乳腺癌患者時(shí)，在顯微鏡下均可觀察到腫瘤細(xì)胞的核變化、細(xì)胞質(zhì)變化以及細(xì)胞異型性變化，故兩種檢測方式的準(zhǔn)確度和特異度沒有顯著性差異，與姚麗華等[11]研究相符.

通過US-CNB組織學(xué)檢測所有患者的ER，PR，HER-2陽性表達(dá)率，發(fā)現(xiàn)早期ILC患者的HER-2陽性表達(dá)率(35.38%)顯著高于其他早期乳腺癌患者(26.92%)，早期ILC的腫瘤細(xì)胞分化幼稚，此時(shí)癌細(xì)胞的增殖能力強(qiáng)，腫瘤組織的HER-2表達(dá)水平高，故早期ILC患者的HER-2陽性表達(dá)率高于其他早期乳腺癌患者[12]；但早期ILC患者的ER，PR水平表達(dá)與其他早期乳腺癌患者無明顯差異，這是因?yàn)槿橄侔┌l(fā)生的生物學(xué)基礎(chǔ)為雌激素，而早期ILC與其他早期乳腺癌均是激素依賴性腫瘤，故早期ILC與其他早期乳腺癌的ER，PR陽性表達(dá)率均較高，導(dǎo)致早期ILC患者與其他早期乳腺癌患者的ER，PR陽性表達(dá)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

綜上所述，US-CNB組織學(xué)檢查診斷早期ILC的敏感性較好，患者HER-2的陽性表達(dá)率高.US-CNB應(yīng)用免疫組化判斷ER，PR，HER-2的表達(dá)情況，但并非所有的癌細(xì)胞均可觀察到棕黃色顆粒；且US-CNB也存在一定漏診情況，取材部位是否準(zhǔn)確、標(biāo)本是否被擠壓、是否進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)CNB等均會(huì)影響診斷的價(jià)值.下一步研究中，可提高超聲定位的準(zhǔn)確性，避免標(biāo)本擠壓，同時(shí)行腋窩淋巴結(jié)CNB，以此減少漏診情況，并補(bǔ)充觀察US-CNB組織標(biāo)本中ER，PR，HER-2的表達(dá)敏感度和特異度.