王桂玲，耿雨作，王媛媛，段昌豐，李江全

兒童呼吸系統(tǒng)疾病包括上下呼吸道急慢性感染性疾病、呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病、胸膜疾病、呼吸道異物、呼吸道腫瘤、呼吸系統(tǒng)發(fā)育畸形等[1]。兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診療過(guò)程中抗菌藥物的使用非常普遍，疾病嚴(yán)重程度、監(jiān)護(hù)人的文化水平、藥店從業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)生對(duì)抗菌藥物合理使用的概念、管理部門監(jiān)管的力度等都與其有關(guān)。為探究本地區(qū)兒童呼吸系統(tǒng)疾病抗菌藥物的使用現(xiàn)狀，我們對(duì)進(jìn)入研究的298例呼吸系統(tǒng)疾病患兒的診療資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 調(diào)查對(duì)象為2017年12月至2019年1月就診于宿遷市中醫(yī)院的呼吸系統(tǒng)疾病患兒。同時(shí)剔除部分資料提供不完整、家長(zhǎng)不愿配合者，最終納入病例數(shù)298例，其中男152例，女146例，男女比例1.04∶1；年齡2～12歲，中位年齡4.15歲。

1.2 方法 制定統(tǒng)一的兒童呼吸系統(tǒng)疾病就診情況調(diào)查表，通過(guò)醫(yī)生問(wèn)診登記、家長(zhǎng)口述等方式，采集內(nèi)容包括患兒一般資料，臨床表現(xiàn)，輔助檢查，診斷及用藥狀況等。問(wèn)診醫(yī)護(hù)人員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)。由專人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入整理，并隨機(jī)抽樣20%進(jìn)行核實(shí)。本研究通過(guò)了宿遷市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常見(jiàn)抗菌藥物品種及使用率情況 298例呼吸系統(tǒng)疾病患兒病歷中抗菌藥物使用品種達(dá)27種，總使用率為85.2%?？诜咕幬镎?2.2%，注射抗菌藥物占50.8%。處方常見(jiàn)的抗菌藥物依次為頭孢菌素類(63.4%)、青霉素類(41.3%)、大環(huán)內(nèi)酯類(31.8%)、其他(7.0%)等。其中第三代頭孢類的使用率較高，經(jīng)驗(yàn)用藥多見(jiàn)，針對(duì)性不強(qiáng)。本次調(diào)查中，還出現(xiàn)一些兒童不宜使用的抗菌藥物，如氨基甙類、喹諾酮類等，均屬家長(zhǎng)從藥店自購(gòu)服用。具體品種及使用率見(jiàn)表1。

表1 抗菌藥物品種及使用率

2.2 抗菌藥物聯(lián)用情況 本研究中，兩種抗菌藥物聯(lián)用比例比較高，缺少病原學(xué)依據(jù)。其中二級(jí)以上醫(yī)院住院處方，聯(lián)合用藥指征把握基本合理。處方來(lái)自一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或藥店自購(gòu)使用的占二聯(lián)用藥65%，缺少病原學(xué)依據(jù)。具體如下：?jiǎn)斡靡环N抗菌藥物者占61.4%，二者聯(lián)用30.8%，三聯(lián)和四聯(lián)分別為7.4%和0.3%，4種情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。其中常見(jiàn)聯(lián)用種類：頭孢菌素類+青霉素類，占56.7%；頭孢菌素類+大環(huán)內(nèi)酯類36.2%。

2.3 常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)病種抗菌藥物使用情況 本研究中，兒童常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病依次為急性上呼吸道感染(39.6%)、氣管支氣管炎(18.5%)、支氣管肺炎(12.1%)、毛細(xì)支氣管炎(11.0%)、大葉性肺炎(7.0%)、急性感染性喉炎(6.0%)、支氣管哮喘(5.7%)等。其中急性上呼吸道感染患兒抗菌藥物使用率占63.2%，氣管支氣管炎患兒抗菌藥物使用率達(dá)83.7%。經(jīng)驗(yàn)性用藥占很大比例，處方指征模糊。各疾病抗菌藥物使用率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表2 抗菌藥物聯(lián)合使用情況[n(%)]

表3 常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)病種及抗菌藥物使用情況[n(%)]

2.4 給藥途徑方面 298例呼吸系統(tǒng)疾病患兒病歷中抗菌藥物給藥途徑中以口服最為常見(jiàn),占62.2%，其次為靜脈給藥,占50.8%。靜脈滴注抗菌藥物時(shí)，門診患兒大多是每天輸液一次，住院患兒則每天分兩次或三次輸液，對(duì)抗菌藥物的半衰期把握的更好。一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)診所以口服加靜脈滴注為主。

3 討論

抗菌藥物不合理使用在兒科臨床一直存在，由此導(dǎo)致耐藥菌株的增多已成為臨床醫(yī)生不可回避的難題。20世紀(jì)90年代起第二、三、四代頭孢菌素、酶抑制劑的廣泛應(yīng)用，誘導(dǎo)了耐藥菌株，出現(xiàn)了如革蘭陰性桿菌中超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和大環(huán)內(nèi)酯耐藥菌株等問(wèn)題[2]。臨床上兒童易發(fā)生感染性疾病，特別是呼吸道感染居多，也是應(yīng)用抗菌藥物最多的群體之一。因兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，免疫機(jī)能發(fā)育尚未成熟，臟器功能不完善，藥物在其體內(nèi)的代謝、排泄過(guò)程與成人不同，抗菌藥物的不合理應(yīng)用很容易導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生、擾亂機(jī)體微生態(tài)、促進(jìn)耐藥菌株產(chǎn)生[3]。結(jié)合本次研究，我們發(fā)現(xiàn)本地區(qū)兒童呼吸系統(tǒng)疾病中抗菌藥物的使用存在很多不合理之處，表現(xiàn)在用藥指征、給藥途徑、品種選擇、聯(lián)合用藥等方面。具體如下：

用藥指征方面：本研究中，急性上呼吸道感染、氣管支氣管炎的抗菌藥物使用比例高達(dá)63.2%，氣管支氣管炎為83.7%均較高，經(jīng)驗(yàn)性用藥占很大比例，處方指征模糊。美國(guó)一項(xiàng)病原學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，上呼吸道感染病原體中病毒占73%[4]，其中最為常見(jiàn)的依次為呼吸道合胞病毒、流感病毒、人鼻病毒、腺病毒、副流感病毒等[5]，細(xì)菌感染較少見(jiàn)。所以，病毒才是兒童上呼吸道感染的主要病原，也是社區(qū)獲得性肺炎的重要病原[6-7]。且呼吸道病毒感染病程多有自限性，臨床應(yīng)以對(duì)癥治療為主，不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物[8]。《指導(dǎo)原則》也有明確規(guī)定：臨床診療中細(xì)菌及真菌、結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體及部分原蟲等病原微生物的診斷不能成立者及病毒性感染者，均屬無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物[9]。

給藥途徑方面：298例呼吸系統(tǒng)疾病患兒病歷中抗菌藥物使用種類達(dá)27種，總使用率為85.2%。給藥途徑中以口服最為常見(jiàn)(占62.2%)，其次為靜脈給藥(占50.8%)。靜脈滴注抗菌藥物時(shí)，門診患兒大多是每天輸液一次，住院患兒則每天分兩次或三次輸液，對(duì)抗菌藥物的半衰期把握的更好。一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)診所以口服加靜脈滴注為主。相關(guān)研究顯示，靜脈滴注伴口服與序貫療法臨床療效并無(wú)明顯差異，首選口服給藥可避免門診患兒多次輸液帶來(lái)的不便，同時(shí)也解決了時(shí)間依賴性抗菌藥物每天1次靜脈滴注造成的給藥間隔過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題，還可以大大降低治療費(fèi)用[10]。

抗菌藥物的選擇方面：頭孢類尤其是第三代頭孢使用率較高。本本研究中處方常見(jiàn)的抗菌藥物為頭孢菌素類(63.4%)、青霉素類(41.3%)、大環(huán)內(nèi)酯類(31.8%)、其他(7.0%)等。第三代頭孢類的使用率較高，經(jīng)驗(yàn)用藥多見(jiàn)，針對(duì)性不強(qiáng)，更易導(dǎo)致菌群失調(diào)。研究顯示，臨床上兒童細(xì)菌性上呼吸道感染的主要致病菌為溶血性鏈球菌，其次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，下呼吸道感染的主要致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體等[9]，應(yīng)首選青霉素類。本次調(diào)查中，還出現(xiàn)一些兒童不宜使用的抗菌藥物，如氨基甙類、喹諾酮類等，均屬家長(zhǎng)從藥店自購(gòu)服用。

抗菌藥物聯(lián)用方面：本研究中，兩種抗菌藥物聯(lián)用比例比較高，其中二級(jí)以上醫(yī)院住院處方，聯(lián)合用藥指征把握基本合理。處方來(lái)自一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或藥店自購(gòu)使用的占二聯(lián)用藥65%，缺少病原學(xué)依據(jù)?！吨笇?dǎo)原則》指出，病原菌尚未查明的嚴(yán)重或混合感染、單一抗菌藥物不能有效控制時(shí)才是聯(lián)合用藥的指征[8]。且小兒呼吸道感染的致病菌范圍相對(duì)較窄，門診多為輕中度感染，一種抗菌藥物大多可以有效控制。聯(lián)用品種中以頭孢菌素類+青霉素類、頭孢菌素類+大環(huán)內(nèi)酯類較多，頭孢菌素與青霉素均屬β-內(nèi)酰胺類，作用機(jī)制類似，聯(lián)用與單獨(dú)使用的臨床療效并無(wú)顯著差異，聯(lián)用可能會(huì)增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，且兩者聯(lián)用與單獨(dú)使用的臨床療效并無(wú)顯著差異，相反還可能會(huì)打破導(dǎo)致患兒的腸道微生態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體處于失衡狀態(tài)[11]。大環(huán)內(nèi)酯類與頭孢菌素類等聯(lián)用，前者迅速阻斷細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌基本處于靜止?fàn)顟B(tài)，致后者快效殺菌作用減弱，因此也不推薦聯(lián)用[12]。

結(jié)合本研究結(jié)果分析以上不合理用藥的原因：

(1)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)受專業(yè)人才和設(shè)備等條件的限制，病原體送檢率和檢測(cè)陽(yáng)性率較低，是臨床經(jīng)驗(yàn)用藥主要原因之一。目前，很多個(gè)體診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已陸續(xù)開(kāi)展醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作，但仍存在設(shè)備落后、取標(biāo)本不規(guī)范、檢驗(yàn)專業(yè)人才缺乏、管理混亂等問(wèn)題，導(dǎo)致檢驗(yàn)、檢查的覆蓋率低，結(jié)果陽(yáng)性率低等問(wèn)題[13]，不能為臨床處方抗菌藥物和品種選擇提供有力依據(jù)。建議各級(jí)衛(wèi)生主管部門對(duì)本地區(qū)基層醫(yī)療設(shè)備的配置情況深入調(diào)研，加強(qiáng)監(jiān)管，提高專業(yè)人員技術(shù)素養(yǎng)，提升標(biāo)本送檢率。臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合本地區(qū)細(xì)菌耐藥模式、患兒基礎(chǔ)情況、院內(nèi)或社區(qū)感染等因素合理處方抗菌藥物，減少非必要的“經(jīng)驗(yàn)性用藥”。

(2)部分醫(yī)生特別是私人診所醫(yī)生由于受各方面因素干擾，對(duì)抗菌藥物的使用指征把握不到位，在缺乏病原體檢測(cè)、未進(jìn)行藥敏試驗(yàn)等情況下經(jīng)驗(yàn)給藥，甚至因臨床療效不滿意頻繁更換抗菌藥物，導(dǎo)致無(wú)指征和不合理藥物聯(lián)用。建議加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院和社區(qū)診所抗菌藥物合理使用的監(jiān)管、培訓(xùn)及考核醫(yī)生抗菌藥物處方權(quán)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)兒科醫(yī)師缺乏，全科醫(yī)生在給兒童處方抗菌藥物時(shí)更應(yīng)熟悉其使用指征和相關(guān)不良反應(yīng)。

(3)促成抗菌藥物不合理使用的另一個(gè)因素則是家長(zhǎng)對(duì)抗菌藥物的認(rèn)識(shí)不足。急于求成，迷信網(wǎng)絡(luò)，在對(duì)抗菌藥物的藥理作用和不良反應(yīng)缺乏了解的情況下，主動(dòng)要求醫(yī)師使用、更換抗菌藥物，干擾診療，甚至不遵醫(yī)囑，自行購(gòu)藥，或輾轉(zhuǎn)多家衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)就診，導(dǎo)致抗菌藥物選擇不合理、聯(lián)用比例偏高。在一定程度上促進(jìn)了耐藥菌株產(chǎn)生，加劇患兒不適感受，加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)療資源。糾其根本原因應(yīng)為家長(zhǎng)文化水平限制、缺乏相關(guān)健康教育渠道以及不正確的輿論導(dǎo)向等[14]。因此，衛(wèi)生行政管理部門特別是二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)大力開(kāi)展健康教育，提高家長(zhǎng)合理用藥的認(rèn)識(shí)，取得社會(huì)的理解與信任，增強(qiáng)家長(zhǎng)醫(yī)囑依從性，為臨床合理使用抗菌藥物奠定社會(huì)基礎(chǔ)。

(4)臨床藥劑師未能充分發(fā)揮監(jiān)管作用也是抗菌藥物不合理使用的原因之一。目前，國(guó)內(nèi)藥劑科參與抗菌藥物使用管理的臨床干預(yù)效果并不理想[15]。因人力資源缺乏，大多藥師只是按處方發(fā)藥，或簡(jiǎn)單審核，很少參與治療方案的制訂和執(zhí)行，對(duì)患者是否遵醫(yī)囑用藥也知之甚少。這種情況在二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤為突出。建議加強(qiáng)藥劑科與臨床的聯(lián)系，促進(jìn)藥師參與臨床診療，加強(qiáng)抗菌藥物的具體監(jiān)測(cè)。

(5)部分零售藥店執(zhí)業(yè)藥師和醫(yī)師配備不足，從業(yè)人員大多學(xué)歷較低，無(wú)法滿足營(yíng)業(yè)時(shí)有執(zhí)業(yè)藥師或醫(yī)師指導(dǎo)用藥的需求。建議嚴(yán)格執(zhí)行執(zhí)業(yè)藥師和醫(yī)師配備要求，培養(yǎng)零售藥店專業(yè)人才隊(duì)伍，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。

(6)臨床上，頭孢菌素類抗菌藥物因有強(qiáng)大的廣譜抗菌作用、良好的安全性和較少的過(guò)敏性、口服劑型較多，成為臨床醫(yī)師和家長(zhǎng)抗感染治療時(shí)的首選[5]。大環(huán)內(nèi)酯類因口服方便、不良反應(yīng)少，對(duì)支原體感染有較好作用，在兒科也經(jīng)常被處方。例如阿奇霉素有兒童適宜的劑型、日單次給藥劑量和相對(duì)較短的給藥療程、可接受的藥物副作用，以及無(wú)需做皮試的特性，被處方醫(yī)生和家長(zhǎng)廣泛接受[16]，也是導(dǎo)致過(guò)量使用和不合理聯(lián)用的重要原因之一。目前，國(guó)內(nèi)眾多藥品制劑中，供兒童專用的不足百種，90%的藥品沒(méi)有適宜的兒童劑型[17]。說(shuō)明書中兒童用藥相關(guān)信息缺乏，藥品外觀、給藥裝置、口感等不能滿足兒童需求，也是造成抗菌藥物選擇范圍窄，反復(fù)使用的原因之一。針對(duì)這個(gè)現(xiàn)象，國(guó)家已制定相關(guān)政策，鼓勵(lì)兒童藥物的開(kāi)發(fā)并優(yōu)先評(píng)審，相信會(huì)很快得到改善。

綜上所述，納入研究的298例呼吸道疾病患兒在用藥指征、品種選擇、聯(lián)合用藥、用法等方面都存在一些不足。臨床上，醫(yī)生應(yīng)結(jié)合小兒不同時(shí)期的生理特點(diǎn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，盡可能確?？沙掷m(xù)給予有效、安全、質(zhì)量合格的藥物用于治療和預(yù)防感染。同時(shí)，提高抗生素耐藥的認(rèn)識(shí)和理解，有效的交流、組織教育和培訓(xùn)，降低臨床感染的發(fā)病率，減少耐藥菌的產(chǎn)生。相關(guān)部門也應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的管理力度，確保用藥的責(zé)任性和可及性。