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        朱錦善教授辨治小兒過敏性紫癜驗案舉隅

        2021-12-05 17:34:13彭寶麗郭正珍

        彭寶麗,郭正珍

        過敏性紫癜是以毛細(xì)血管和小動、靜脈為主的變態(tài)反應(yīng)性疾病,是以皮膚瘀斑、胃腸道癥狀、關(guān)節(jié)腫痛、腎臟損害等為主要表現(xiàn)[1]。過敏性紫癜的發(fā)病率為(13.5~18.0)/10萬,好發(fā)年齡3~10歲[2],近幾年兒童過敏性紫癜的發(fā)病率呈上升趨勢[3],現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在本病治療方面尚無特異性方法,主要以支持和對癥治療為主[4]。中醫(yī)根據(jù)其疾病特點(diǎn)歸類為“斑疹”“肌衄”“血證”等。朱錦善教授是全國著名中醫(yī)兒科學(xué)家,對純中醫(yī)治療過敏性紫癜等兒科疑難雜癥見解獨(dú)到,療效確切。小兒過敏性紫癜病因病機(jī)復(fù)雜,辨治稍有不慎,極易反復(fù),遷延難愈[5]。因此,朱教授認(rèn)為必須認(rèn)清病機(jī),精確辨治,方能隨治隨驗。筆者有幸從師侍學(xué),獲益匪淺,茲簡要將其辨治經(jīng)驗及經(jīng)典案例舉隅如下。

        1 內(nèi)外相引,伏邪致病

        中醫(yī)認(rèn)為小兒過敏性紫癜的主要病機(jī)多由伏熱兼感時邪而發(fā)病,外感風(fēng)濕熱毒由肌表而入,與伏邪相搏,內(nèi)外相引,熱毒化火,阻于脈絡(luò),迫血妄行,從肌腠外溢,病位在血分,表現(xiàn)以血熱出血為主。《諸病源候論》中說:“斑毒之病,是熱氣入胃,而胃主肌肉,其熱挾毒蘊(yùn)積于胃,毒氣熏發(fā)于肌肉,狀如蚊蚤所嚙,赤斑起,周匝遍體,此病或是傷寒,或時氣,或溫病,皆由熱不時歇”。血溢脈外,形成中醫(yī)“斑疹”,后期因熱灼劫陰導(dǎo)致氣陰受損,血滯脈澀,可致瘀血停滯,濕熱瘀血阻礙氣機(jī)升降疏泄,氣機(jī)郁滯又使?jié)駸狃鲅y以祛除,如此惡性循環(huán),所以氣滯血瘀也是紫癜反復(fù)難愈的重要病機(jī)。

        綜上,朱教授認(rèn)為小兒過敏性紫癜的病因病機(jī)由外感六淫與溫?zé)岱跋嘁l(fā),早期多為邪郁肌表,熱傷血絡(luò),血熱妄行,以實證、熱證多見;久病由實轉(zhuǎn)虛,或素體虧虛,多虛實并見[6]。

        2 分期辨治

        2.1 初期首重涼血散血,注意疏邪外出 朱教授注重分期辨治過敏性紫癜,指出小兒過敏性紫癜急癥初期邪郁肌表,內(nèi)外相引,熱毒傷血較甚,急則治標(biāo),治宜疏泄透達(dá),清熱解毒,涼血散血。葉天士云:“前言辛涼散風(fēng),甘淡祛濕,若病仍不解,是漸欲入營也。營分受熱……或斑點(diǎn)隱隱……急需透斑為要?!睕鲅舛痉矫妫旖淌谧⒁鈨?nèi)清與外透相結(jié)合,以防苦寒涼遏,內(nèi)清以清熱涼血為主,重在心胃。外透一是適當(dāng)透疹外達(dá),但不宣散發(fā)汗;二是保證二便通暢。清熱涼血多重用生地黃、玄參、水牛角等,并配合黃芩、梔子、連翹、蒲公英等清熱解毒,疏邪透熱。清胃熱重用石膏、知母,石膏直清氣分胃火實熱,又能解肌達(dá)邪,更加竹葉、木通、滑石等疏泄透達(dá),通利小便,導(dǎo)赤外出。散血方面,朱教授常用牡丹皮、赤芍、紫草、白茅根等,牡丹皮性寒直入血分,既能涼血止血,又善活血散瘀,常與赤芍配合使血熱清而不妄行,血流暢而不留瘀。紫草涼血活血,解毒透疹,清利小便,常與白茅根涼血止血,清心利尿配合,既可治血尿,還可使瘀熱從小便而去。腸絡(luò)出血朱教授喜用大黃,可止胃腸出血,也可祛胃腸瘀血,大黃配枳實還可瀉胃腸積熱,使瘀熱從大便而出。若濕熱瘀血走串關(guān)節(jié),朱教授常選用桑枝、牛膝、木瓜,上行下達(dá),宣風(fēng)祛濕,通絡(luò)止痛[7]。

        2.2 中期清熱涼血,要顧護(hù)陰液 朱教授指出,皮疹發(fā)斑,血熱妄行,極易耗傷津液,中期開始就應(yīng)在清熱涼血的同時注意顧護(hù)陰液。朱教授常用生地黃、玄參、沙參、知母、石斛、麥冬等益氣生津養(yǎng)陰之品,為避免滋膩戀邪,朱教授還強(qiáng)調(diào)除熱務(wù)盡,以免灰中之火復(fù)燃。兼有積滯則消導(dǎo)以疏泄胃腸郁熱,兼濕郁則運(yùn)脾化濕、通利二便以導(dǎo)邪外出,清除余邪。

        2.3 后期攻補(bǔ)兼施,不忘兼清余熱 紫癜后期多屬虛實夾雜,朱教授指出治療當(dāng)分清主次,祛邪扶正,攻補(bǔ)兼施,同時不忘兼清余熱,但應(yīng)注意用藥不宜過于苦寒宣散,朱教授喜用連翹、白茅根、生地黃等清心涼血。若皮疹反復(fù),仍宜清熱涼血,疏泄透邪,掌握輕重緩急;皮疹消退,氣陰兩虛,則治宜益氣養(yǎng)明,兼以涼血化瘀;氣陰虧損,治宜養(yǎng)陰,兼以清熱涼血;脾腎兩虛,治宜健脾滋腎,益氣攝血。另外,熱病傷氣陰為主,加之小兒脾胃稚嫩,用藥宜清宜潤,朱教授常用黃芪、太子參、旱蓮草、女貞子、山萸肉等益氣養(yǎng)陰之藥,同時注意健運(yùn)脾胃,但忌溫燥,調(diào)理時間宜長。

        3 驗案舉隅

        患兒女,7歲,因“雙下肢對稱性瘀點(diǎn)瘀斑2天”于2018年4月9日由吉林省汪清縣中醫(yī)院以“過敏性紫癜”收入院,由朱教授遠(yuǎn)程指導(dǎo)診療,2天前患兒繼“感冒”后出現(xiàn)雙下肢皮膚瘀點(diǎn)瘀斑,斑疹大而密集,部分融合成片,斑疹色紅紫,根盤緊束,部分斑疹上有水皰,皰液清,無膿性分泌物,伴有癢感,無明顯腹痛,無關(guān)節(jié)腫脹疼痛等。平素大便干,小便黃。舌尖紅,苔微黃膩,脈浮數(shù)。輔助檢查:血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)9.90×109/L,中性粒細(xì)胞56.94%,淋巴細(xì)胞33.74%,血小板計數(shù)334.00×109/L;C反應(yīng)蛋白<5.0 mg/L;血沉20 mm/h;出凝血時間未見異常;尿常規(guī)正常,大便常規(guī)正常。

        朱教授診斷為過敏性紫癜,中醫(yī)診斷為斑疹,辨為血熱妄行[8-9]。治以清熱解毒,涼血化斑[10]。處方如下:生地黃、生石膏(先煎)各15 g,玄參、牡丹皮、白茅根、仙鶴草、連翹、蒲公英、黃芩、梔子、竹葉、川木通、滑石、甘草各10 g。3劑,水煎服,日一劑。

        2018年4月12日二診。服藥三日后,患兒皮疹有少量增多,下肢皮疹下出現(xiàn)淡黃色水皰,根盤較前稍松,精神尚可,納差,尿黃,排成型黑便一次。腹軟,舌質(zhì)紅,苔微黃厚膩。查大便潛血(+)。朱教授指出此為熱毒夾濕蘊(yùn)滯胃腸,腸絡(luò)出血。但患兒精神可,斑疹穩(wěn)定,黑便量少,皮疹根盤較前松活,濕熱之毒有外泄之象。調(diào)整處方如下:生地黃、生石膏(先煎)各15 g,玄參、黃芩、黃連、梔子、竹葉、連翹、蒲公英、滑石、枳實、生大黃(后下)、白茅根、仙鶴草、紫草、赤芍、牡丹皮、甘草各10 g,水牛角20 g。此方增損繼服6劑。

        2018年4月18日三診。雙下肢皮疹脫屑中,腹痛已除,排褐色稀黏便一次,量多。復(fù)查大便常規(guī)已正常,無大便潛血。足部皮疹已干癟,疹色變暗紅,邊界清,無壓痛。舌尖紅,苔微黃厚。朱教授指出:患兒血熱出血基本控制,氣陰已傷,應(yīng)加強(qiáng)扶養(yǎng)氣陰,兼清余熱,調(diào)整處方如下:生地黃、白茅根各15 g,北沙參、玄參、知母、石斛、牡丹皮、赤芍、側(cè)柏葉、連翹、黃芩、川木通、炒山楂、茯苓、枳實、甘草各10 g。此方增損服用1個月。

        2018年5月20日四診?;純浩ふ罱Y(jié)痂完全脫落,納眠可,二便調(diào)。舌淡紅,苔薄微黃。朱教授以益氣養(yǎng)陰,潤燥,涼血,兼以和血化瘀,恢復(fù)氣血平衡,鞏固時間宜長,處方如下:

        生地黃15 g,北沙參、麥冬、女貞子、連翹、白茅根、牡丹皮、赤芍、側(cè)柏葉、旱蓮草、黃芪、茯苓、甘草各10 g。此方增損服用1個月后停藥,隨訪1年無再發(fā)。

        按:此案起病來勢洶涌,初診時紫癜紅紫,融合成片,舌紅苔黃,脈數(shù)有力。為外感風(fēng)濕熱毒由肌表而入,郁于肺胃,加之素體胃腸濕熱蘊(yùn)滯,內(nèi)外相引,熱毒阻絡(luò),迫血妄行,表現(xiàn)以皮膚斑疹為主。朱教授以犀角地黃湯(水牛角代犀角)加減而治。孫思邈在其著作《備急千金要方》論曰:“犀角地黃湯,治傷寒及溫病應(yīng)發(fā)汗而不汗之內(nèi)蓄血者,及鼻衄吐血不盡,內(nèi)余瘀血、面黃、大便黑,消瘀血方……”重用生地、玄參、水牛角、石膏等清心胃之火,連翹、蒲公英、黃芩、梔子、竹葉清熱解毒;川木通、滑石清熱祛濕,通利小便。其中連翹、梔子、竹葉等藥物入心經(jīng)且質(zhì)地輕揚(yáng),既可配合川木通、滑石等加強(qiáng)清心利尿使血熱從小便而出,又可適當(dāng)宣泄風(fēng)熱外達(dá),使斑疹透發(fā)順暢。牡丹皮、白茅根、仙鶴草涼血散血止血,其中白茅根除涼血止血,亦可疏泄瘀熱從小便而出。二診患兒斑疹有少量增多,伴少量黑便,舌質(zhì)紅,苔微黃厚膩。為熱毒仍熾,且濕熱蘊(yùn)滯胃腸,腸絡(luò)出血,但患兒神志清爽,斑疹根盤較前松活,病機(jī)無內(nèi)陷之勢,朱教授繼以清熱解毒,涼血化斑,疏泄透達(dá)為法,在原方基礎(chǔ)上加用枳實、生大黃化腸絡(luò)瘀血、黃連清胃腸濕熱、紫草涼血止血,其中大黃配枳實還可加強(qiáng)瘀熱從大便而出之力,紫草亦可加強(qiáng)解毒透疹之功。三診患兒腸絡(luò)出血已止,皮疹開始干癟,舌尖紅,苔微黃厚。乃血分熱毒漸退,血熱出血已止,但氣陰已傷,余熱未清。朱教授加用北沙參、知母、石斛等加強(qiáng)清熱養(yǎng)陰,兼清余熱同時減黃連、梔子、蒲公英等清熱解毒藥及滑石、石膏、生大黃等苦寒通利之品以防津液損耗,易紫草為側(cè)柏葉涼血止血,但不宣透,加用炒山楂消食導(dǎo)滯以防胃腸積熱,茯苓健脾祛濕防止?jié)駸崃魷取K脑\患兒皮疹結(jié)痂完全脫落,出血已愈,舌質(zhì)淡紅,苔薄微黃。此時病機(jī)為血熱已清,氣陰不足,不應(yīng)再予宣散,朱教授以益氣養(yǎng)陰,潤燥涼血,和血化瘀為法,再減黃芩、川木通等苦寒之品,加用女貞子、旱蓮草補(bǔ)益肝腎,少佐黃芪益氣固表,用藥清潤,調(diào)理氣血,鞏固時間較長而愈。

        3 討論

        古代醫(yī)家對本病的病因病機(jī)論述較多,李誕在《醫(yī)學(xué)入門》中說:“內(nèi)傷發(fā)斑,狀如蚊跡疹子者,多在手足,初起無頭痛身熱,乃胃虛火游于外。”明代陳實功撰著《外科正宗》中說:“其患多生于小兒,感受四時不正之氣,郁于皮膚不散,結(jié)成大小青紫斑點(diǎn),色若葡萄,發(fā)在遍體頭面,乃為腑癥,自無表里,邪毒傳胃,牙根出血,久則虛人?!被谇叭说恼撌龊团R床經(jīng)驗總結(jié),朱錦善教授認(rèn)為,過敏性紫癜多以伏邪致病為其關(guān)鍵病機(jī),因此,治療關(guān)鍵在于初期及時疏邪外出,使邪有出路,不至于病機(jī)冰伏內(nèi)陷,導(dǎo)致遷延不愈甚至引發(fā)變證,過敏性紫癜初期的臨床表現(xiàn)以血熱出血最為常見,病位在營血分,葉天士指出:“入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣,入血直須涼血散血”,因此,朱錦善教授指出此病初期治療大法應(yīng)以涼血散血,疏泄透達(dá)為第一要務(wù)。疏泄,乃疏通氣機(jī),升發(fā)發(fā)泄之義;透達(dá),乃向外轉(zhuǎn)透,通達(dá)上下之義,強(qiáng)調(diào)辨證施治時注意氣機(jī)、脈絡(luò)的疏通。除初期注重涼血散血,疏邪外出,朱錦善教授辨治過敏性紫癜全程亦運(yùn)用疏泄透達(dá)之法,中后期清熱涼血,顧護(hù)氣陰不忘兼清余熱達(dá)到補(bǔ)不礙滯;病久虛實夾雜,反復(fù)發(fā)作,朱教授在補(bǔ)氣攝血的基礎(chǔ)上亦常加用涼血止血化瘀之品,防止血中余熱“死灰復(fù)燃”。因此,疏透之法是中醫(yī)辨治過敏性紫癜的優(yōu)勢所在,可提高臨床治愈率,降低臨床復(fù)發(fā)率。

        綜上,西醫(yī)治療過敏性紫癜主要采用抗過敏、激素、維生素及免疫抑制劑等藥物,療效不確切,且副作用大,停藥后易復(fù)發(fā)。而上述驗案朱錦善教授自始至終未用激素、抗生素及止血藥等,而是分期辨治,早期涼血解毒、疏泄透達(dá),中后期養(yǎng)陰為主,兼清余熱,活血祛瘀止血貫穿全程收效且不復(fù)發(fā)。說明中醫(yī)只要堅守信念,認(rèn)清病機(jī),準(zhǔn)確辨證,用藥精準(zhǔn),辨證治療小兒過敏性紫癜可極大縮短患兒痊愈時間,同時調(diào)整患兒體質(zhì)陰陽氣血平衡可防止病情反復(fù)遷延。值得提出的是,后期鞏固治療及生活飲食調(diào)護(hù)也十分重要。臨床上朱錦善教授善于精確辨證,分期辨治過敏性紫癜,早期注重涼血散血,疏泄透達(dá),后期善于顧護(hù)氣陰,調(diào)理體質(zhì),臨床療效確切,痊愈率高、復(fù)發(fā)率低,值得推廣。

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