夏紅濤，屈唱，馬俊騰

肱骨髁上骨折系兒童常見肘關(guān)節(jié)骨折，占所有兒童骨折的17%[1]，可并發(fā)神經(jīng)血管損傷，若治療方法不當(dāng)將嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)。Gartland Ⅱ、Ⅲ型為其常見類型，目前手術(shù)閉合復(fù)位是其主要治療方案，內(nèi)外側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定是從內(nèi)髁向外上方和外髁下方向內(nèi)上方分別置入1枚克氏針，以穩(wěn)定骨折端，防止骨折復(fù)位后旋轉(zhuǎn)、移位為臨床常用術(shù)式，但容易造成尺神經(jīng)損傷，影響術(shù)后肘關(guān)節(jié)恢復(fù)及預(yù)后效果[2]。改良外側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)治療是在肱骨干縱軸及骨折遠(yuǎn)端外側(cè)分別置入克氏針固定骨折兩端內(nèi)外側(cè)柱，或許在肱骨髁上骨折患兒中有效，基于此，本研究將探討閉合復(fù)位改良外側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折患兒的效果，結(jié)果如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年2月至2019年2月我院收治的肱骨髁上骨折患兒85例為研究對(duì)象，按手術(shù)方式分為對(duì)照組42例和觀察組43例。對(duì)照組中男30例，女12例；年齡5～11歲,平均(9.63±2.15)歲；病程1～3 d,平均(2.23±0.25)d；左側(cè)26例，右側(cè)16例；平地跌倒18例，高處墜落24例。觀察組中男29例，女14例；年齡5～12歲,平均(9.81±2.29)歲；病程1～4 d,平均(2.35±0.34)d；左側(cè)28例，右側(cè)15例；平地跌倒20例，高處墜落23例。兩組患兒在性別、年齡、病程、受傷部位、受傷原因方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨與關(guān)節(jié)損傷》[3]中關(guān)于肱骨髁上骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合肱骨髁上骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；(2)GartlandⅡ～Ⅲ型；(3)閉合性骨折；(4)經(jīng)患兒家屬同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)陳舊性、開放性及病理性骨折者；(2)合并血管及神經(jīng)損傷者；(3)肘關(guān)節(jié)脫位者。

1.5 方法 兩組患兒均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，協(xié)助患兒保持仰臥位并消毒手術(shù)部位，鋪巾，上臂保持中立位，在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下予以手法復(fù)位。緩慢牽引前臂，對(duì)重疊移位進(jìn)行糾正，恢復(fù)肱骨解剖位置。對(duì)照組予以內(nèi)外側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定：C形臂X線機(jī)透下，進(jìn)針點(diǎn)選擇內(nèi)髁處偏前處，將1枚克氏針(直徑1.5～2.0 mm)由內(nèi)髁向外上方置入，在接近對(duì)側(cè)皮質(zhì)時(shí)外翻肱骨，穿刺至對(duì)側(cè)5 cm后停止，另1枚克氏針由外髁下方向內(nèi)上方置入，穿過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)有突破感后停止。剪掉尾端多余部分，將針尾折彎。觀察組予以改良外側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定：C形臂X線機(jī)透下，進(jìn)針點(diǎn)為肱骨外髁下方，將2枚克氏針(直徑1.6 mm)分別與肱骨干縱軸成20°～30°和45°～60°置入，再以骨折遠(yuǎn)端外側(cè)自外上方斜向內(nèi)將第3枚克氏針置入，均穿過骨折線及對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。剪掉尾端多余部分，將針尾折彎。兩組患兒術(shù)后24 h開始進(jìn)行握拳鍛煉，石膏維持肘關(guān)節(jié)中立位4周，石膏去除后進(jìn)行肘關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后6周后將克氏針取出。隨訪觀察1年。

1.6 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)效果[4]：采用Flynn評(píng)定，其中肘關(guān)節(jié)功能屈伸受限角度為5°以內(nèi)，肘關(guān)節(jié)提攜角10°～15°為優(yōu)；5°<肘關(guān)節(jié)良屈伸受限角度<10°,肘關(guān)節(jié)提攜角5°～9°為良；肘關(guān)節(jié)良屈伸受限15°以內(nèi)，肘關(guān)節(jié)提攜角0°～4°為可，肘關(guān)節(jié)受限>15°肘關(guān)節(jié)提攜角<0°為差。(2)手術(shù)質(zhì)控指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。(3)肘關(guān)節(jié)功能：術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月評(píng)價(jià)兩組患兒肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度(伸直、屈曲)、前臂主動(dòng)活動(dòng)度(旋前、旋后)。(4)手術(shù)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 隨訪12個(gè)月，觀察組手術(shù)效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)效果對(duì)比[n(%)]

2.2 手術(shù)質(zhì)控指標(biāo) 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)質(zhì)控指標(biāo)對(duì)比

2.3 肘關(guān)節(jié)功能 觀察組肘關(guān)節(jié)及前臂主動(dòng)活動(dòng)度較對(duì)照組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥 觀察組術(shù)后出現(xiàn)2例針道感染，發(fā)生率為4.65%(2/43)；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)2例針道感染，4例尺神經(jīng)損傷、2例內(nèi)固定松動(dòng)、發(fā)生率為19.05%(8/42)。觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.242，P<0.05)。

表3 兩組患兒肘關(guān)節(jié)功能對(duì)比

3 討論

肱骨髁上骨折是發(fā)生于肱骨干與肱骨髁交界處的骨折,6～10歲兒童為該骨折發(fā)病高峰年齡，其導(dǎo)致的患側(cè)肢體腫脹、疼痛、畸形等表現(xiàn)[5]，若不及時(shí)予以合理的治療將嚴(yán)重影響患兒肢體運(yùn)動(dòng)功能。以往臨床常規(guī)采用內(nèi)外側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定，內(nèi)外髁兩側(cè)的枚克氏針不僅能恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱，同時(shí)與滑車三角形結(jié)構(gòu)，保證骨折穩(wěn)定性，但其手術(shù)操作較為復(fù)雜，且克氏針直接穿過尺神經(jīng)，容易造成相應(yīng)神經(jīng)功能損傷[6]，同時(shí)克氏針容易纏繞在一起，增加拔針后神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。為此，探求合理的內(nèi)固定方式成為當(dāng)前研究重點(diǎn)。

改良外側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)是從外側(cè)交叉，在透視下控制克氏針出針方向，降低醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)；近端外側(cè)克氏針后外側(cè)進(jìn)入經(jīng)干骺端處外側(cè)骨皮質(zhì)固定，無損傷橈神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)；克氏針從外側(cè)近端由內(nèi)向外側(cè)固定，不僅可對(duì)內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)行有效固定，同時(shí)可增加克氏針在骨折端的距離，保持骨折端穩(wěn)定性[8]；另外，增加1枚克氏針能與另外2枚上下方向交叉固定，固定骨折兩端內(nèi)外側(cè)柱同時(shí)增加抗旋轉(zhuǎn)能力，較早加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，改善肘關(guān)節(jié)功能，提高治療效果[9]。

本研究中，隨訪12個(gè)月，觀察組手術(shù)效果優(yōu)于對(duì)照組，說明閉合復(fù)位改良外側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定手術(shù)效果顯著。改良外側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)是將2枚克氏針固定在肱骨髁外側(cè)，同時(shí)將第3枚克氏針置入骨折內(nèi)側(cè)的3枚克氏針固定方法，其較傳統(tǒng)內(nèi)外側(cè)交叉固定方法更加穩(wěn)定，增加的1枚克氏針能在原有基礎(chǔ)上提高骨折端抗旋轉(zhuǎn)能力，同時(shí)與另外2枚克氏針在上下方向形成交叉，增強(qiáng)骨折兩端內(nèi)外側(cè)柱的穩(wěn)定性，較早加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，加快促進(jìn)骨折處愈合，從而提高手術(shù)效果。另外，本研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，其結(jié)果與劉鴻豪等[10]研究相符，說明閉合復(fù)位改良外側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定可降低其不良反應(yīng)。

本研究中，觀察組手術(shù)、住院及骨折愈合時(shí)間均較對(duì)照組短，說明閉合復(fù)位改良外側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定治療可縮短手術(shù)時(shí)間，加快術(shù)后恢復(fù)。傳統(tǒng)內(nèi)外側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)是在內(nèi)髁向外上方和外髁下方向內(nèi)上方分別置入克氏針其操作較為繁瑣，其容易造成醫(yī)源性神經(jīng)損傷，增加手術(shù)時(shí)間和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而改良外側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定其置入克氏針的途徑分別為經(jīng)骨折外側(cè)近端由外向內(nèi)及經(jīng)骨折遠(yuǎn)端外側(cè)自外上方斜向內(nèi)，降低手術(shù)難度，從而縮短手術(shù)時(shí)間；另外，避免對(duì)內(nèi)髁解剖結(jié)構(gòu)破壞及造成醫(yī)源性神經(jīng)損傷，進(jìn)而加快術(shù)后恢復(fù)。

肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度和前臂主動(dòng)活動(dòng)度是反應(yīng)肘關(guān)節(jié)功能的重要指標(biāo)[11]。本研究中，觀察組肘關(guān)節(jié)及前臂主動(dòng)活動(dòng)度較對(duì)照組大，說明閉合復(fù)位改良外側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定可改善肱骨髁上骨折患兒的肘關(guān)節(jié)功能。改良外側(cè)內(nèi)固定是從外側(cè)交叉將克氏針置入且在透視下進(jìn)行穿針，有效控制克氏針出針方向，降低尺神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)由外側(cè)近端由內(nèi)向外側(cè)固定，不僅能有效固定骨折端內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)，同時(shí)可增加克氏針在骨折端的距離，從而提高骨折端的穩(wěn)定性；另外，增加的1枚克氏針與外側(cè)2枚克氏針形成上下方向交叉固定，增強(qiáng)其抗選擇能力，術(shù)后較早加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，以改善術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能。

綜上，閉合復(fù)位改良外側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定可通過縮短肱骨髁上骨折患兒手術(shù)時(shí)間、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善肘關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而提高手術(shù)效果且不良反應(yīng)較少。