王軍旗，馬明瑛，蘆二永

扁桃體切除術是目前治療小兒鼾癥較為有效的方法，包括擠切法、剝離法、單極電刀切除法以及低溫等離子切除法。就如何改進患兒手術進程及術后生活質量一直是耳鼻喉科醫(yī)師尋求的方向。比如術程的長短，術中患兒出血的多少，術后咽痛的程度，扁桃體切除術后術腔完全恢復的時間，合并腺樣體切除術對患兒的影響，以及采用不同手術方式的切除扁桃體患者生活質量的改善有無差異[1-2]。早在1997年國外學者動物實驗中就傳統(tǒng)手術刀、電刀、激光及等離子術式對組織損傷做了比較[3]。目前臨床關于扁桃體切除術爭議較大的術式莫過于低溫等子切除術和傳統(tǒng)的常規(guī)剝離術。筆者就此在臨床上就兩者進行分析比較。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我科2019年7～11月入院的兒童阻塞性睡眠型呼吸暫停綜合征患兒146例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組76例與對照組70例。觀察組中男40例，女36例；年齡3～11歲，中位年齡6.4歲；合并腺樣體肥大42例；對照組中男38例，女32例；年齡3～10歲，中位年齡6.7歲；合并腺樣體肥大40例。兩組患兒在性別、年齡、合并腺樣體肥大情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》中關于阻塞性睡眠型呼吸暫停綜合征的診斷標準[4]。

1.3 納入標準 (1)符合兒童阻塞性睡眠型呼吸暫停綜合征的診斷標準；(2)年齡3～11歲；(3)所行手術方式均向本院倫理委員會及患兒家屬說明并獲得同意。

1.4 排除標準 有手術禁忌證者。

1.5 手術方法 常規(guī)消毒鋪巾后，患兒均采用全麻后氣管內插管，同種設備暴露手術部位。觀察組采用同一廠家、同一型號的等離子刀，功率設置采用默認的切割7、凝血3的模式。術中等離刀頭朝向扁桃體組織、切割過程始終緊貼扁桃體被膜組織，凝血模式預防止血或即刻止血；對照組采用常規(guī)剝離，術中壓迫止血及單極電刀止血，必要時結扎血管止血。兩組合并腺樣體肥大的患兒均采用等離子消融，功率設置為切割9、凝血3的模式。

1.6 觀察指標 記錄兩組患兒雙側扁桃體完整切除所需時間及術中出血量，術后1～4 d(我院小兒鼾癥患者納入臨床路徑，通常術后第4～5天輸液后出院)患兒咽部疼痛程度采用視覺模擬評分法進行評分，電話隨訪或者患兒出院1周后記錄患兒白膜完全脫落時間，白膜完全脫落后的生活質量，采用睡眠呼吸障礙兒童生活質量調查量表(OSA-18)[4]得分，OSA-18各項條目之和，該值的范圍18～126。

2 結果

2.1 兩組患兒扁桃體切除術所需時間及術中出血量比較 見表1。

表1 兩組患兒扁桃體切除術所需時間及術中出血量比較

表1結果表明，觀察組手術時間白膜完全脫落時間短于對照組，術中出血量少于對照組，白膜完全脫落時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后兩組生活質量評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組術腔白膜完全脫落時間比較 無論是否合并腺樣體，觀察組的白膜脫落時間均長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；合并腺樣體切除術的兩組均延長白膜脫落時間。見表2。

表2 兩組術腔白膜完全脫落時間比較

2.3 術后4 d兩組咽痛情況比較 術后1 d時觀察組咽痛較對照組輕，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);其他時間兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 術后4 d兩組咽痛情況比較分)

2.4 術后4 d是否合并腺樣體肥大患兒咽痛情況比較 見表4。

表4 術后4 d是否合并腺樣體肥大患兒咽痛情況比較分)

表4結果表明，術后4 d時不合并腺樣體肥大的咽痛情況較合并腺樣體肥大輕，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

兒童阻塞性睡眠型呼吸暫停綜合征的手術治療一直是耳鼻喉科醫(yī)師爭論的話題[1-2,5]，涉及住院費用、手術時間、住院時間以及預后等，其中采用何種器械切除扁桃體爭論較為激烈。目前醫(yī)院逐步采用等離子刀切除扁桃體和(或)腺樣體組織，但在臨床的工作中，常規(guī)的扁桃體剝離術仍廣泛存在。部分學者認為扁桃體剝離術對患兒損傷較小，術后咽部疼痛輕，創(chuàng)面恢復快[2,6-9]，有人認為二者術后癥狀無明顯差異[1]，也有學者持相反的觀點[5]。但是臨床中遇到術中出血較多及質地較脆或粘連較重的扁桃體，常規(guī)剝離法則突出諸多問題。

上述結果我們可以看出扁桃體切除術所需時間短于常規(guī)的剝離術，其中一個影響手術進程的因素就是切除過程中的出血和切除后的止血[6]。低溫等離子刀的工作原理是，利用生理鹽水作為遞質，使得等離子刀頭和所要切割的人體組織形成一個等離子場，通過破壞組織細胞的分子鍵，從而使所切組織裂解成碳水化合物等，消融扁桃體被膜組織及腺樣體組織的工作溫度在40～70 ℃。等離子刀消融扁桃體的過程中，扁桃體被膜界和背側組織界限清楚，經常可以看到被膜下裸露的毛細血管，從而可以有效的避開或者提前凝固血管，達到手術創(chuàng)面清潔，避免活動性出血，術程進展順利。整潔的創(chuàng)面有效的節(jié)約了時間，也給術者清晰的視野，很大程度上有效避免了因視野不清等引起的扁桃體殘留等問題。常規(guī)剝離扁桃體時，創(chuàng)面滲血較明顯，影響手術視野及手術進程，尤其遇到扁桃體粘連較重的扁桃體，鈍性分離過程中由于組織牽拉較重，容易造成分離間隙的出血。遇到較大的血管，壓迫止血無效時電凝止血、鉗線結扎或縫扎，從而影響手術的進程。值得一提的遇到包埋較重的扁桃體時，由于等離子刀頭較粗，而且切除扁桃體時的刀頭要時刻朝向扁桃體，為了盡可能的保留腭舌弓黏膜，手術視野較剝離術差，刀頭的剝離幅度會有一定程度的下降，所以不是所有的等離子消融術都會比剝離術快，這和術者的手術技巧、取舍以及患兒扁桃體的特點有關。

術后咽痛是患兒面臨的一個重要的問題，很多患兒家長常常將術后咽痛和手術的質量聯(lián)系在一起。本研究臨床發(fā)現(xiàn)觀察組患兒術后3 d咽痛癥狀較輕，多數(shù)患兒進食影響不大。對照組反應稍重。統(tǒng)計學所反應的結果和臨床觀察相一致。這與國內外研究一致[3,10]。兩組患兒中少數(shù)患兒出現(xiàn)低熱。而術后4 d兩組患兒進食、玩耍等無明顯差別。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，等離子刀單純切割模式下，手術創(chuàng)面呈現(xiàn)粉色泛白的顏色，而等離子刀凝過的創(chuàng)面則更為顯著，有研究指出患兒術后等離子術后扁桃體窩出現(xiàn)的粉色的創(chuàng)面多是變性的膠原蛋白[3]。創(chuàng)面最表層罕有裸露的毛細血管，血管的減少，很大程度上減少了機體對損傷因子的防御性反應，從而使術腔炎癥反應較輕。對照組的扁桃體術腔，因毛細血管裸露較多，缺少變性的膠原蛋白，從而炎癥反應較重。從這個角度，或許能解釋為什么術后早期觀察組患兒飲食等情況較對照組好。隨著時間的推移，兩組術后的扁桃體窩表面白膜形成，膜下的創(chuàng)面進入再生修復階段。也有學者認為無論是運用等離子刀還是單純剝離，二則所引起的咽痛等差異無統(tǒng)計學意義[9]。

針對患兒術后白膜完全脫落時間的差異比較，和患兒是否同時行腺樣體等離子消融術密切相關，腺樣體肥大的存在是一個非常重要的影響因素[5]，本研究中合并腺樣體肥大的患兒，統(tǒng)一采用了低溫等離子消融術。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，合并腺樣體肥大的患兒，切除腺樣體后，術腔白膜完全脫落時間要比單純扁桃體切除所需時間要長。生理學指出，扁桃體與腺樣體均為咽部淋巴組織，而且同屬咽部淋巴內環(huán)[11]。當其中一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，淋巴的循環(huán)就會受到影響，因此切除腺樣體后是否和加重咽部的淋巴循環(huán)障礙有關，尚需要進一步研究。筆者認為，腺樣體切除術后的早期，創(chuàng)面會出現(xiàn)局部的滲出以及黏性分泌物附著，從而使得患兒的鼻腔通暢度減低，鼻腔分泌物的潴留會增加鼻后持續(xù)滴漏的可能性，而鼻咽、口咽腔的微環(huán)境對患兒氣道有著直接的影響，比如鼻腔的通常程度、咳嗽的有無以、咳嗽的輕重以及是否伴有睡眠張口呼吸等都是不容忽視的問題。術后伴發(fā)咳嗽的患兒，往往伴發(fā)發(fā)熱，使得手術創(chuàng)面遲發(fā)型性出血的風險也大大提高。通過臨床觀察得知，觀察組的白膜完全脫落時間較對照組長。有研究認為等離子刀切割的手術創(chuàng)面是變性的膠原蛋白，該種物質減少了外界抗原等物質對創(chuàng)面的刺激，延遲了炎性細胞的浸潤和纖維組織的形成等，從而也延遲了術腔的恢復[3,12]。

關于患兒手術前后的生活質量對比，兩組差異無統(tǒng)計學意義。這表明無論是等離子扁桃體切除術還是常規(guī)扁桃體剝離術，規(guī)范的手術治療，都能很好的改善患兒的生活質量。等離子刀的各種優(yōu)點使得手術者能很好的應對各種復雜的狀況，迅速止血、減少出血等。而有的報道指出等離子術較剝離術更易引起出血，這可能與術者的手術方式有關，切割創(chuàng)面深達肌層、術中裸露血管止血不徹底、患兒自身扁桃體粘連較重或患兒術后飲食不注意等有關[13]。常規(guī)扁桃體切除術患兒術后短期內炎癥反應較重，但術后最終生活質量調查問卷也能達到和等離子扁桃體切除術一樣的效果，同時節(jié)省了等離子刀額外的費用。研究發(fā)現(xiàn)，臨床上無論等離子刀還是常規(guī)剝離，仍有個別患兒睡眠質量改善不理想[14]，需要進一步的臨床觀察和干預，單純腺樣體切除的患兒和扁桃體、腺樣體一并切除患兒的全身免疫情況，還有一定的差異性。因此等離子的臨床應用需要進一步的完善，小兒鼾癥的圍手術期處理需要進一步規(guī)范。