陳飛 牛玉林 李昆

供體，男，33歲，身高172 cm ，體重65 kg，血型 A Rh+。因高處墜落致特重度顱腦外傷腦死亡，無泌尿系疾病及其他特殊病史。受體1，男，34歲；受體2，女，53歲，均于我院明確診斷為慢性腎衰竭，尿毒癥期，行規(guī)律透析治療(表1)。已通過貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)科學(xué)倫理委員會審查，于2017年11月16日行腎移植手術(shù)。

修腎手術(shù)：取得供腎灌注良好，色澤均勻，張力正常(圖1A)。評估供腎解剖，除了峽部有異常動脈血供外，左側(cè)及右側(cè)腎臟均有獨立完整的管道系統(tǒng)。遂決定從峽部離斷，分別移植給兩個受體。通過向峽部腎動脈注射亞甲基藍來顯示其血供應(yīng)區(qū)域，通過顯示的供應(yīng)區(qū)域來決定離斷腎臟的位置選擇，盡可能地保留左右腎臟功能。予以離斷左側(cè)峽部動脈分支并結(jié)扎(圖1B)，右腎保留的腎峽部動脈，與右腎動脈做拼瓣，左右腎各保留1支動脈，結(jié)扎細小動脈。5/0不可吸收尼龍線連續(xù)縫合關(guān)閉結(jié)扎腎實質(zhì)斷面(圖1C)。

受體手術(shù)：受體1接受左腎移植，左腎動脈與受體右髂外動脈行端側(cè)吻合，左腎靜脈與右側(cè)髂外靜脈行端側(cè)吻合。術(shù)中靜滴MP 0.25 g和20%人體白蛋白50 ml，靜推肌苷1 g和速尿100 mg。檢測吻合口無明顯漏血后開放血流，約1分鐘見清澈尿液流出，腎充盈良好，張力良好。放置雙J管，輸尿管與膀胱行常規(guī)隧道包埋法吻合。受體2接受右腎移植，術(shù)中無特殊，開放血流后右腎顏色鮮艷，充盈張力可(圖1D)。左、右腎冷缺血時間分別為5小時35分鐘(左)和5小時20分鐘(右)。

表1 受體配型及臨床資料

A：馬蹄腎整體情況良好；B：峽部動脈結(jié)扎與分割；C：修整后的左腎；D：右腎開放血流后；箭頭：兩支腎動脈拼瓣

免疫抑制方案及結(jié)果：術(shù)前予以巴利昔單抗+兔抗人胸腺細胞球蛋白(ATG)免疫誘導(dǎo)，術(shù)后予以他克莫司+嗎替麥考酚酯免疫抑制治療。術(shù)后受體恢復(fù)順利，未出現(xiàn)并發(fā)癥，尿量多，血肌酐呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(圖2)。均于2周左右出院，術(shù)后15個月隨訪，受體1血肌酐107 μmol/L，受體2血肌酐113 μmol/L。

圖2 術(shù)后2周病人血肌酐變化曲線

討論馬蹄腎(horseshoes kidney)是最常見的腎融合缺陷,發(fā)病率為1/600～800。第1例同種異體馬蹄腎腎移植手術(shù)于1975年由Nelson等[1]完成。隨著設(shè)備技術(shù)的進步與免疫藥物的更新，有越來越多的馬蹄腎移植成功的報道。在獲取供體發(fā)現(xiàn)是馬蹄腎時，由于其解剖學(xué)和組織學(xué)的特殊性，應(yīng)對其進行詳細檢查。馬蹄腎的腎動脈可來自主動脈、髂動脈或腸系膜下動脈[2]。因此，在獲取供體時最好將灌注低溫套管放在髂外動脈的遠端，以盡量減少血管損傷的機會。對于移植是整塊進行還是劈開進行，Sozener等[3]提出了一種評價和利用馬蹄形腎供體的算法。在該算法中，腎血管解剖、融合程度、輸尿管解剖和長度是評估的要點。通過對腎動脈和腎靜脈的數(shù)量、位置及腎臟整體解剖結(jié)構(gòu)的評估，對劈開手術(shù)有高風(fēng)險導(dǎo)致腎功能衰竭者，可行整體移植。這樣可以防止血管損傷，減少冷缺血時間，因為不需要長時間來完成血運重建。如果供腎解剖條件允許，失敗的風(fēng)險很低，腎臟可以劈開成兩部分，分別移植給兩個受體。當(dāng)然，我們都可能會面臨單腎多條動脈的情況，它們之間的吻合是必要的。主要目的是實現(xiàn)一條動脈以減少血管吻合次數(shù)[4-7]。

在本案例中供腎評價為低風(fēng)險，且具有獨立的管道系統(tǒng)，將馬蹄腎劈開分別移植給兩個受體。我們處理右腎時，將峽部保留的一支動脈與腎動脈做并瓣，以確保供腎為一條動脈。在峽部切開時，必不可少的會損傷腎臟的循環(huán)和集合系統(tǒng)。在此通過向保留的峽部動脈注射亞甲基藍來確定循環(huán)路徑，以盡可能減少損傷保留腎單元，且通過向每個輸尿管逆行注射亞甲基藍來確認下極腎盞無滲漏。切開分離的嚴重并發(fā)癥包括出血和尿漏。同樣的為避免此類并發(fā)癥的發(fā)生，進行適當(dāng)?shù)啬I實質(zhì)縫合是必不可少的[8]。

馬蹄腎雖是一種罕見的供腎選擇，但對病人而言卻是很好的腎源。馬蹄腎作為供腎，是整塊移植還是劈開移植，需要對供腎進行仔細的評估。評估的要點包括供腎功能、有無腫瘤結(jié)石、解剖學(xué)變異等。由于馬蹄腎多數(shù)存在解剖異常，取腎及修腎時應(yīng)特別小心，避免損傷重要結(jié)構(gòu)。移植成功的關(guān)鍵取決于良好的術(shù)前評估和精湛的手術(shù)技術(shù)。