楊佐炎 伍駿鋒 王良 龍久柱 王宇榮

目前，因輸尿管結(jié)石而產(chǎn)生息肉的病例越來越多。有研究認(rèn)為，繼發(fā)性息肉之所以出現(xiàn)與輸尿管中原有的結(jié)石經(jīng)過或者結(jié)石滯留輸尿管腔內(nèi)存在直接或間接的聯(lián)系[1-2]。患有輸尿管結(jié)石合并息肉的病人經(jīng)過鈥激光碎石治療后可導(dǎo)致術(shù)后輸尿管狹窄等并發(fā)癥[3]。在對輸尿管結(jié)石進(jìn)行治療的同時(shí)，息肉是不是有必要通過手術(shù)的方式取出，及切除的方式如何選擇，目前學(xué)術(shù)界仍有爭論[4]。我們對通過手術(shù)的方式接受治療的輸尿管結(jié)石病人的臨床資料進(jìn)行分析，探討輸尿管結(jié)石繼發(fā)性息肉安全有效的治療方法。

對象與方法

一、對象

2015年4月～2019年12月我院收治的輸尿管上段結(jié)石繼發(fā)輸尿管息肉病人86例，其中男52例，女34例；年齡16～72歲，平均年齡(46±6)歲，患病時(shí)長8個(gè)月～5年，平均時(shí)長(21±7)個(gè)月；左側(cè)52例，右側(cè)34例。結(jié)石位于輸尿管上、中、下的病例數(shù)分別為15例、26例及45例，受試者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18．3～26．7 kg/m2，平均(21．3±0．9)kg/m2。將受試者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，分別為A組(36例)和B組(50例)，其中為A組行鈥激光對息肉進(jìn)行切除，B組用輸尿管鉗對息肉進(jìn)行鉗取。A、B兩組病人年齡、性別、患病時(shí)間及結(jié)石所處位置等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)需與輸尿管息肉的確診標(biāo)準(zhǔn)相符，均經(jīng)過直觀或者影像學(xué)相關(guān)檢查確診；(2)與輸尿管鏡鈥激光手術(shù)治療的使用范圍相符，同時(shí)病人治療過程中要做到與醫(yī)護(hù)人員積極配合。(3)受試者了解本次研究的具體內(nèi)容并同意參與，本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)患有輸尿管腫瘤或者患其他重大疾??；近2個(gè)月服用抗凝藥物，會(huì)影響本研究最終結(jié)果；伴有精神性、免疫系統(tǒng)以及傳染性病者。

二、方法

表2 兩組病人手術(shù)前后恢復(fù)情況(例)

1.手術(shù)方法：麻醉后，鈥激光將結(jié)石中央擊碎后取出，息肉嵌頓的結(jié)石采用輸尿管鉗取出，完全顯露息肉后，息肉較大完全堵塞輸尿管者置入安全導(dǎo)絲通過息肉達(dá)正常輸尿管腔，36例采用鈥激光切除息肉，鈥激光頻率設(shè)置為20 Hz，功率20 W，切斷息肉根部，并對息肉根部汽化、止血，抓鉗取出息肉。50例采用輸尿管抓鉗將息肉取出，其中蒂細(xì)長者夾住息肉蒂部稍作旋轉(zhuǎn)后取出，基底部較寬者，輸尿管鉗鉗夾突出于輸尿管管腔內(nèi)的息肉，將息肉大部分或全部取出，術(shù)后均留置F5雙J管，6～8周后膀胱鏡下拔除。如息肉較大需進(jìn)行病理檢驗(yàn)。術(shù)后隨訪：在手術(shù)完成后的2～8個(gè)星期需要進(jìn)行泌尿超聲檢查，對腎積水的程度進(jìn)行了解，需進(jìn)行表面麻醉或者是通過靜脈行全身麻醉后，經(jīng)由輸尿管鏡進(jìn)行雙J管的拔除，此外，還要進(jìn)行鏡檢，對息肉的大小、形態(tài)改變以及輸尿管狹窄部位與結(jié)石嵌頓情況進(jìn)行密切觀察，3個(gè)月之后行影像學(xué)復(fù)查。

2.觀察指標(biāo)：(1)住院時(shí)間、手術(shù)成功率以及手術(shù)時(shí)間。(2)術(shù)后恢復(fù)情況：包括息肉形態(tài)、輸尿管狹窄及腎積水等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組手術(shù)情況比較：兩組病人的住院與手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組病人的手術(shù)成功率均為100%。見表1。

2.兩組并發(fā)癥比較：手術(shù)后兩組病人均未發(fā)生發(fā)熱、尿外滲、撕脫及膿毒血癥的情況(P>0．05)。重度息肉、輸尿管狹窄及腎積水等比較，B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。見表2。

表1 兩組病人手術(shù)情況比較

討論

輸尿管息肉是一種中胚層來源的良性腫瘤。85%的病例在輸尿管中發(fā)現(xiàn)，其余的位于腎盂，偶爾在膀胱中發(fā)現(xiàn)[5]。這些息肉最常見的位置是輸尿管近端，63%位于腎盂輸尿管交界處或輸尿管上段，與右側(cè)相比，左側(cè)多見(60%)[6]。輸尿管結(jié)石較大或形態(tài)不規(guī)則，難以通過輸尿管腔排出，容易停留于輸尿管狹窄部位，停留時(shí)間較長導(dǎo)致局部輸尿管炎性增生反應(yīng)形成息肉。研究發(fā)現(xiàn)，如果輸尿管結(jié)石發(fā)生嵌頓的時(shí)間大于2個(gè)月，出現(xiàn)炎性息肉的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30%[7]。繼發(fā)性息肉由輸尿管結(jié)石而引起，被人們看做是嵌頓性結(jié)石的其中一個(gè)重要特點(diǎn)。

目前，影像學(xué)檢查是診斷輸尿管息肉的重要手段[8]。超聲檢查能夠及時(shí)篩查出腎積水和輸尿管結(jié)石，結(jié)石近端輸尿管擴(kuò)張，但由于結(jié)石的掩蓋及超聲醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，對于繼發(fā)的輸尿管息肉診斷較為困難。尿路上端造影檢查在息肉形態(tài)評(píng)估方面十分關(guān)鍵。如病人就診時(shí)間較晚，腎積水較重，很難達(dá)到輸尿管清晰顯影，造影劑很難到達(dá)結(jié)石遠(yuǎn)端，對繼發(fā)性輸尿管息肉幫助不大。本組86例病人僅有5例在行輸尿管逆行造影檢查下發(fā)現(xiàn)結(jié)石遠(yuǎn)端充盈缺損，術(shù)前診斷為輸尿管結(jié)石并息肉，余81例均在術(shù)中診斷。

使用輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石聯(lián)合息肉有較好的臨床效果。本研究中，兩組病人手術(shù)效果均較滿意，兩組的住院與手術(shù)時(shí)長比較無明顯差異。輸尿管鏡碎石是治療輸尿管結(jié)石的一種重要手段，對同時(shí)伴有息肉的結(jié)石病人，如何降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，仍有待進(jìn)一步研究[9]。輸尿管鏡手術(shù)中，輸尿管狹窄最令人憂慮。在對息肉的治療過程中，鈥激光會(huì)使局部輸尿管攣縮或者是黏膜蒼白，尤其是輸尿管與結(jié)石發(fā)生粘連時(shí)，在對邊緣結(jié)石治療后，會(huì)環(huán)形破壞輸尿管黏膜，出現(xiàn)術(shù)后輸尿管再發(fā)狹窄的幾率明顯增加。同時(shí)不排除結(jié)石在輸尿管肉芽組織或者是息肉中嵌入，在碎石的時(shí)候，對息肉進(jìn)行燒灼的過程中觸碰到了輸尿管壁造成的[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，通過輸尿管鉗夾的手段對輸尿管息肉進(jìn)行治療，對于蒂細(xì)長者直接用輸尿管鉗自基底部咬除，這樣只造成輸尿管局部輕微損傷，不會(huì)造成輸尿管環(huán)形損傷，對于基底部廣的輸尿管息肉，僅將較為突出的息肉取出，將息肉明顯突向管腔的部分切除，不必將息肉基底部完全去除，不刻意追求輸尿管壁的平整，這樣可以減少發(fā)生輸尿管狹窄的幾率，同時(shí)并不增加息肉的復(fù)發(fā)率[11]。輸尿管息肉屬于一種黏膜層病變，在切除過程中無需累及輸尿管肌層，尤其是較寬的蒂部息肉病變，而輸尿管黏膜出現(xiàn)的輕微損傷并不會(huì)影響輸尿管的恢復(fù)，能夠使術(shù)后再復(fù)發(fā)的概率有效降低，過度切除更會(huì)造成輸尿管狹窄發(fā)生[12]。輸尿管息肉使輸尿管腔徑減小，對結(jié)石的自行排出和術(shù)后排石均有一定影響，不但使清除結(jié)石的難度增加，同時(shí)息肉會(huì)造成輸尿管發(fā)生梗阻，進(jìn)而使結(jié)石癥狀變得更重。一旦息肉處理不及時(shí)，就會(huì)進(jìn)一步造成腎積水、輸尿管狹窄等并發(fā)癥，以及腎功能進(jìn)一步受損。通過輸尿管鉗治療輸尿管結(jié)石并發(fā)息肉可使息肉形態(tài)、輸尿管狹窄及腎積水等情況得到顯著改善，使發(fā)生并發(fā)癥的幾率減小。