馬伯恒 吳穎 王霞

乳腺癌根治術(shù)是早期乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方法，其圍手術(shù)期感染可降低癌細(xì)胞控制率，提高乳腺皮瓣壞死率，降低手術(shù)效果。乳腺癌根治術(shù)圍手術(shù)期的感染率可高達(dá)17%～30%，這一比例在老年乳腺癌病人中增加。我們對老年乳腺癌病人圍手術(shù)期的感染特點和影響因素進(jìn)行分析。

對象與方法

一、對象

我院2016年12月～～2019年10月收治的老年乳腺癌病人100例。年齡65～82歲，中位年齡75歲，平均(76.6±5.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)前經(jīng)空芯針活體組織檢查病理明確診斷為浸潤性乳腺癌；(2)根據(jù)2003版UICC，病人臨床分期為Ⅰa～Ⅲ期乳腺癌；(3)無其他系統(tǒng)嚴(yán)重器質(zhì)性病變且無轉(zhuǎn)移灶；(4)女性乳腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：炎性乳腺癌等特殊類型乳腺癌，年齡<65歲，不符合乳腺癌改良根治術(shù)適應(yīng)證，腫瘤家族史，既往接受乳腺癌治療，精神疾病，正在參與其他研究。病理分期采用2003版UICC制訂的TNM分類標(biāo)準(zhǔn)。病人及其家屬均對研究內(nèi)容知情并簽署書面研究同意書。

二、方法

1.感染標(biāo)準(zhǔn)： 根據(jù)臨床表現(xiàn)及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果判斷是否發(fā)生圍手術(shù)期感染，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》：體溫超過38.5℃，血培養(yǎng)或傷口滲出物培養(yǎng)陽性，白細(xì)胞水平升高(>1 000/ml)，臨床特征符合感染表現(xiàn)(傷口紅腫、滲出)。

2.細(xì)菌培養(yǎng):取外周血或傷口周圍滲出物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，將樣本接種在培養(yǎng)基上，培養(yǎng)48小時，對所得單個菌落進(jìn)行形態(tài)、生化及血清學(xué)反應(yīng)鑒定。

3.臨床病理資料收集 ：包括年齡(≤75歲，或>75歲)，病理類型(浸潤性導(dǎo)管癌或浸潤性導(dǎo)管癌合并導(dǎo)管內(nèi)癌)，組織學(xué)分級，腫瘤大小，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤部位，手術(shù)時間(≤2小時，或>2小時)，合并疾病(糖尿病、高血壓、冠心病)，術(shù)前血紅蛋白水平(≤70g/L，或>70 g/L)，術(shù)前白蛋白水平(≤35 g/L，或>35 g/L)，住院時間(≤10天，或>10天)，引流管引流量(≤1 000 ml，或>1 000 ml)，分子分型，手術(shù)方式(乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃、乳腺癌改良根治術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)加鎖骨上淋巴結(jié)清掃術(shù))。

三、 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.老年乳腺癌病人圍手術(shù)期感染率：100例病人發(fā)生圍手術(shù)期感染19例，發(fā)生率為19.0%。19例感染病人中，切口感染的比例最高(9例，47.4%)，其次為呼吸道感染(5例，26.3%)，泌尿系統(tǒng)感染(2例，10.4%)，口腔感染(1例，5.3%)，皮膚(1例，5.3%)，靜脈留置導(dǎo)管感染(1例，5.3%)。

2.老年乳腺癌病人圍手術(shù)期感染病原菌特點：19例病人中，共檢出病原菌28珠，其中9例為混合感染。28珠病原菌中以革蘭陰性菌最常見(17例，60.7%)，革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌最常見(10例，58.8%)，其次為肺炎克雷伯菌(4例，23.5%)，鮑氏不動桿菌(2例，11.8%)，大腸埃希菌(1例，5.9%)。革蘭陽性菌10例(35.7%)，其中金黃色葡萄球菌6例(60.0%)，溶血葡萄球菌3例(30.0%)，肺炎鏈球菌1例(10.0%)。真菌感染占比例最低(3.6%)。

3.臨床病理因素與感染相關(guān)性：老年乳腺癌病人的感染組與未感染組之間的病理類型、組織學(xué)分級、腫瘤大小、腫瘤部位、合并高血壓、合并冠心病、分子分型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組病人年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)時間、合并糖尿病、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前白蛋白水平、住院時間、引流管引流量、手術(shù)方式比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 臨床病理特征與感染相關(guān)性(例， %)

3.老年乳腺癌病人感染的影響因素分析：多因素分析結(jié)果顯示，年齡、手術(shù)時間、合并糖尿病、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前白蛋白水平、手術(shù)方式是老年乳腺癌圍手術(shù)期感染的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 老年乳腺癌病人感染的影響因素分析

討論

乳腺癌是威脅女性生命健康的常見惡性腫瘤[1]。發(fā)展中國家乳腺癌病人的總?cè)藬?shù)約占所有乳腺癌病人的50%，約60%的乳腺癌病人死亡發(fā)生在發(fā)展中國家[2]。全球乳腺癌存活率存在巨大差異，發(fā)達(dá)國家的乳腺癌病人預(yù)計5年生存率為80%，發(fā)展中國家則低于40%[3]。手術(shù)治療是早期乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)治療方法，由于手術(shù)時間長、創(chuàng)面大、手術(shù)范圍廣，圍手術(shù)期感染是乳腺癌根治術(shù)常見的并發(fā)癥之一。老年乳腺癌病人由于年齡較大，合并疾病較多，免疫力下降，圍手術(shù)期感染發(fā)生率增加。本研究中，老年乳腺癌病人圍手術(shù)期感染率為19.0%，相比較趙燕等[10]研究中14.9%稍高，但差異不大。本研究中，老年乳腺癌病人圍手術(shù)期感染的原因最常見于切口感染，其次為呼吸道感染。趙燕等[4]研究顯示，老年乳腺癌患者圍手術(shù)期感染的原因最常見于呼吸道感染，其次是切口感染。該結(jié)果可能與切口護(hù)理不良有關(guān)。

本研究中，老年乳腺癌病人圍手術(shù)期的感染共檢出28珠病原菌，以革蘭陰性菌最常見，革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌最常見，其次為肺炎克雷伯菌，可能與感染部位為呼吸道感染有關(guān)。多因素分析結(jié)果顯示，年齡、手術(shù)時間、合并糖尿病、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前白蛋白水平、手術(shù)方式是老年乳腺癌圍手術(shù)期感染的獨立影響因素，提示年齡>75歲、手術(shù)時間>2 h、合并糖尿病、術(shù)前血紅蛋白水平≤70 g/L、術(shù)前白蛋白水平≤35 g/L、乳腺癌改良根治術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)加鎖骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)的老年病人更易發(fā)生圍手術(shù)期感染。研究結(jié)果顯示，手術(shù)時間較長、手術(shù)范圍較廣以及住院時間長的病人，機(jī)體免疫力較低，需長期接受藥物治療，易出現(xiàn)耐藥菌，故更易發(fā)生感染[5-6]。術(shù)前營養(yǎng)不良使機(jī)體處于高代謝應(yīng)激狀態(tài)，炎癥反應(yīng)增加，肌肉蛋白質(zhì)代謝誘發(fā)，引起感染[7]。因此，臨床治療應(yīng)重視對高齡、手術(shù)時間長、手術(shù)范圍廣的病人的術(shù)后護(hù)理，積極糾正術(shù)前營養(yǎng)不良，降低感染發(fā)生率。

本研究結(jié)果證實，年齡>75歲、手術(shù)時間>2 h、合并糖尿病、術(shù)前血紅蛋白水平≤70 g/L、術(shù)前白蛋白水平≤35 g/L、乳腺癌改良根治術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)加鎖骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)是老年乳腺癌病人發(fā)生圍手術(shù)期感染的危險因素，提示臨床可在術(shù)前糾正血紅蛋白、白蛋白水平，縮短手術(shù)時間、控制血糖等，以降低術(shù)后感染的發(fā)生，有效控制感染[8]。此外還應(yīng)對年齡>75歲、乳腺癌改良根治術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)加鎖骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)病人進(jìn)行密切檢測，及早發(fā)現(xiàn)感染并處理。本研究中術(shù)后感染率較高超過5%，可能與病人差異、圍手術(shù)期處理、老年人合并癥較多等有關(guān)。