李繼 劉瓊 江輝

乳腺癌是目前女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]，手術切除是治療乳腺癌的主要手段。乳腺癌改良根治手術切口范圍涉及乳房和腋窩區(qū)域，術后疼痛劇烈[2]。胸椎旁阻滯是乳腺癌術后常用的鎮(zhèn)痛方式。傳統(tǒng)的胸椎旁阻滯操作難度大，阻滯失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率高[3]。超聲引導胸椎旁阻滯可以提高阻滯成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率[4]，但是需要超聲設備。椎板后阻滯(retrolaminar block,RLB)通過將局麻藥注射到胸椎椎板淺面而阻滯相鄰節(jié)段脊神經(jīng)及胸交感干[5]，它以椎板為穿刺目標，操作簡單、安全性高。本研究擬探討椎板后阻滯對乳腺癌改良根治術病人術后鎮(zhèn)痛效果的影響。

對象與方法

一、對象

2018年1月～2018年6月擬行單側乳腺癌改良根治術女性病人50例，美國麻醉醫(yī)師分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，年齡29～62歲，體重41～80 kg，身高150～174 cm。所有病人術前血常規(guī)，血電解質及凝血常規(guī)處于正常范圍，無嚴重的心、肺、肝功能異常，無酒精、毒物及藥物濫用史，無局麻藥過敏，無穿刺部位感染，無慢性疼痛病史及精神異常。按隨機數(shù)字表法分為兩組：椎板后阻滯組(RLB組)和對照組(C組)，每組各25例。兩組病人年齡、身高、體重和手術時間比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，病人及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組病人一般情況比較

二、方法

1.麻醉方法：常規(guī)禁食水。開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測ECG、無創(chuàng)血壓、HR和SpO2。麻醉誘導依次靜脈注射舒芬太尼0.6 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg及順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，3分鐘后置入氣管導管，行機械通氣。術中吸入2%七氟烷、靜脈泵入瑞芬太尼每分鐘0.1～0.2 μg/kg?？p皮時靜脈注射氟比洛芬酯50 mg、舒芬太尼5 μg與托烷司瓊2 mg。術畢均給予舒芬太尼行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，維持靜息視覺模擬評分(VAS)≤3分。PCIA配方：舒芬太尼100 μg，托烷司瓊5 mg，用生理鹽水稀釋至100 ml，無背景輸注，自控劑量1.5 ml，鎖定時間為10分鐘。若病人靜息VAS評分≥4分，按壓自控鍵鎮(zhèn)痛泵，30分鐘無明顯緩解則靜脈注射氟比洛芬酯50 mg行補救鎮(zhèn)痛。

2.阻滯方法：RLB組在手術結束后行盲法椎板后阻滯[5]。病人取側臥位，手術側朝上。通過雙側肩胛岡連線與棘突連線交點定位T3的棘突，T3棘突向手術側旁開1～1.5 cm即為穿刺點。穿刺針垂直皮膚進針，進針碰到骨質(即椎板)后退少許，回抽無血后，注射0.5%羅哌卡因(批號：NAUE，阿斯利康公司 ，瑞典)20 ml。

3.觀察指標：記錄術后24小時內(nèi)PCIA舒芬太尼總用量、有效按壓次數(shù)和補救鎮(zhèn)痛例數(shù)。記錄術后2、4、6、12、24小時的靜息VAS評分(0分，無痛； 10分，難以忍受的劇烈疼痛)及Ramsay鎮(zhèn)靜評分(1分，不安靜，煩躁；2分，安靜合作；3分，嗜睡、聽從指令；4分，睡眠狀態(tài)能被喚醒；5分，呼喚反應遲鈍；6分，深睡，呼喚不醒)。記錄術后24小時內(nèi)惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制及RLB相關并發(fā)癥(血腫、感染、氣胸、神經(jīng)損傷及局麻藥中毒)的發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計學方法

結果

1.RLB組術后24小時內(nèi)PCIA舒芬太尼總用量和有效按壓次數(shù)均少于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),兩組補救鎮(zhèn)痛率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組病人術后舒芬太尼總用量、有效按壓次數(shù)和補救鎮(zhèn)痛情況比較

2.RLB組術后4 、6 、12小時的靜息VAS評分低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組術后各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

3.C組術后有11例病人出現(xiàn)惡心嘔吐，RLB組僅有4例，差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。C組有4例病人出現(xiàn)頭暈，RLB組有2例，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組均未見皮膚瘙癢與呼吸抑制的發(fā)生。RLB組未見穿刺部位血腫、感染、氣胸、神經(jīng)損傷及局麻藥中毒等并發(fā)癥。

討論

乳腺癌改良根治手術范圍包括患側乳房全部切除及同側腋窩區(qū)淋巴結的清掃，手術部位所涉及的神經(jīng)支配復雜，術后疼痛劇烈，約50%的病人術后出現(xiàn)中重度的急性疼痛，嚴重影響術后康復，甚至會進展成為慢性疼痛[6]。乳房主要由同側第2～6肋間神經(jīng)(來源于T2～T6脊神經(jīng))和分布于乳房上小部分皮膚區(qū)域的鎖骨上神經(jīng)(來源于C3～C4脊神經(jīng))支配；腋窩區(qū)域主要由肋間臂神經(jīng)(來源于T2脊神經(jīng)的外側皮支)和臂叢神經(jīng)(來源于C5～T1脊神經(jīng))支配[7]。不難看出，對于乳腺癌改良根治術的病人，想要提供完善的術后鎮(zhèn)痛需要同時阻滯C3～T6多個節(jié)段的脊神經(jīng)。目前，常用區(qū)域阻滯技術中，單一的技術很難阻斷整個手術部位傷害性刺激傳入，往往需要多個技術聯(lián)合使用才能鎮(zhèn)痛完善。多個區(qū)域阻滯技術的聯(lián)合使用，不僅增加了操作難度，同時也增加了區(qū)域阻滯相關并發(fā)癥發(fā)生的風險。單純的PCIA雖然鎮(zhèn)痛效果確切，但是長時間、大劑量靜脈使用阿片類藥物易發(fā)生呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應。

表3 兩組病人術后不同時點靜息VAS評分及Ramsay評分比較(分)

有研究證實，胸椎旁阻滯是乳腺手術術后有效的鎮(zhèn)痛方式，它能降低術后疼痛評分、減少術后阿片類藥物用量及阿片藥物相關不良反應[6]。傳統(tǒng)的胸椎旁阻滯采用阻力消失法或神經(jīng)刺激器引導法，其失敗率相對較高，而且容易發(fā)生氣胸及神經(jīng)、血管的損傷[2]。超聲引導技術應用于胸椎旁阻滯后，極大地提高了穿刺的準確性和安全性，有效地避免上述風險。RLB只需要將局麻藥注射在胸椎椎板表面，藥液再通過肋橫突上韌帶或其周圍孔隙擴散進入胸椎旁間隙。 Sabouri等[8]尸體染料研究證實，尸體行RLB注射染料后染料可以擴散至胸椎旁間隙，硬膜外和肋間隙，從而產(chǎn)生與胸椎旁阻滯相似的鎮(zhèn)痛效果。本研究發(fā)現(xiàn)， RLB組術后阿片類藥物用量和術后12小時內(nèi)VAS評分低于C組，表明RLB能夠為乳腺癌改良根治術病人提供良好的術后協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，減少術后阿片類藥物的用量。本研究發(fā)現(xiàn)RLB組術后惡心嘔吐的發(fā)生率低于C組，這可能是因為行椎板后阻滯后鎮(zhèn)痛良好，術后阿片類藥物的消耗量減少的原因。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術后24小時的靜息VAS評分無明顯差異，表明RLB有效時間不到24小時，持續(xù)時間不如目前報道的胸椎旁阻滯[9]?？赡艿脑蚴荝LB不是直接將局麻藥注射至胸椎旁間隙，只有部分局麻藥能通過擴散進入胸椎旁間隙，所以其鎮(zhèn)痛效果弱于胸椎旁阻滯。但是，RLB的穿刺目標周圍及穿刺路徑上均無重要血管及神經(jīng)，而且遠離胸膜，穿刺風險遠低于胸椎旁阻滯。同時，RLB操作簡單易行，適合初學者和胸椎旁阻滯穿刺困難的肥胖病人。

本研究樣本有限，對象為成年病人，RLB的安全性及有效性，特別是在未成年人、老年人等特殊人群中有效性及安全性還需進一步研究探討；本研究RLB為單次注射，RLB置入導管行連續(xù)鎮(zhèn)痛與胸椎旁阻滯的比較需進一步探討；本研究主要觀察RLB對乳腺癌改良根治術病人術后急性疼痛的影響，是否可以降低術后慢性疼痛的發(fā)生率還需要進一步觀察。