胡芝霞，趙粉琴，茍雅姣，李春瑤，劉小莉

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

育齡期婦女，有正常性生活、未采取任何避孕措施，同居2 年而未曾懷孕稱為不孕。其中因排卵障礙導(dǎo)致不孕占不孕癥的20%～40%[1-2]。多囊卵巢綜合征（Polyeystic Ovarian Syndrome）以下簡(jiǎn)稱為PCOS,是婦科常見疾病，也是導(dǎo)致排卵障礙的疾病之一，其主要臨床表現(xiàn)高雄激素血癥（Yper and Rogenemia,HA）,胰島素抵抗（Insulin Resistance,IR)，高胰島素血癥(Hyperinsulinemia,HI），出現(xiàn)多毛、肥胖、月經(jīng)紊亂、不孕等。我國(guó)古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)并沒有多囊卵巢綜合征病名的相關(guān)記載；根據(jù)其臨床癥狀，可將該病歸屬于“月經(jīng)后期”“不孕”“閉經(jīng)”“崩漏”等病的范疇[3]?！夺t(yī)宗金鑒》云：“不子之故傷沖任，不調(diào)帶下經(jīng)崩漏，或因積血胞寒熱，痰飲脂膜病子宮”?！陡登嘀髋啤しN子》云：“其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞；脾土之氣塞，則腰臍之氣必不利；腰臍之氣不利，必不能通任脈而達(dá)帶脈，則帶脈之氣亦塞矣”?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為卵泡的發(fā)育、成熟以及排出與腎密切相關(guān)。故肝、脾、腎功能失調(diào)，腎-天癸-沖任軸調(diào)節(jié)功能紊亂，使痰濕、瘀血病理產(chǎn)物阻止體內(nèi)，臟虛和邪實(shí)相互作用是導(dǎo)致不孕的主要病機(jī)。據(jù)現(xiàn)代研究PCOS 不孕癥高發(fā)證型依次為腎虛血瘀證、脾虛痰濕癥、脾腎陽(yáng)虛證、腎陰虛癥、氣滯血瘀證和肝郁血熱癥[4]。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

先天或后天腎臟虧損，陽(yáng)虛無力化氣行水；脾胃素虛，或飲食傷脾，致使運(yùn)化失常，水聚成痰，痰濕下注胞宮，阻滯脈絡(luò)，則胞宮失養(yǎng)，卵泡發(fā)育成熟、排出受阻，從而導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)甚至不孕。肝郁氣結(jié)，疏泄失職，氣血不能下注胞宮，阻滯排卵導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)及不孕?；谂R床數(shù)據(jù)的整理分析，腎虛是PCOS 的高發(fā)證型,且常伴有痰濕、血瘀、肝郁等證型[5]；其中李靈芝教授總結(jié)腎虛是排卵障礙性不孕癥的主要病因[6]。

2 治療

《景岳全書·子嗣類》所載:“情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”，Bazarganipour 等[7]提出PCOS 不僅包括內(nèi)分泌、代謝兩個(gè)層面的紊亂，還有心理狀態(tài)的紊亂。負(fù)性情緒它包括焦慮、抑郁、憤怒和飲食障礙等，焦慮和抑郁為主要。月經(jīng)紊亂、長(zhǎng)期不孕、大面積痤瘡等癥狀會(huì)增加女性的心理壓力，進(jìn)一步加重患者內(nèi)分泌代謝紊亂。故多囊卵巢綜合征不孕癥的治療主要分為心理干預(yù)治療和藥物治療。西藥是通過改善患者體內(nèi)激素水平，促進(jìn)排卵。中西醫(yī)聯(lián)合治療主要是根據(jù)患者的臨床癥狀，辨證論治，根據(jù)不同的證型選取不同的方藥聯(lián)合促排卵藥物，整體調(diào)節(jié)，更加有效地促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡的發(fā)育和排出，提高妊娠率。

2.1 心理干預(yù)治療

近期研究表明心理、精神因素與多囊卵巢綜合征不孕癥的發(fā)生與發(fā)展有密切聯(lián)系。因此，給予患者心理干預(yù)治療有著非常重要的臨床意義。心理干預(yù)療法聯(lián)合放松訓(xùn)練可提高PCOS 不孕癥患者的希望水平[8]。心理干預(yù)的方式主要為：提高患者認(rèn)知、家屬及社會(huì)給予支持及提高自我調(diào)節(jié)的能力。放松訓(xùn)練又稱為放松療法[9]，該治療方法主要包括肌肉放松、呼吸放松兩種方式，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)，松弛身心，配合呼吸以及舒緩音樂，以達(dá)到放松、愉悅身心的目的[10]。

2.2 西藥聯(lián)合治療主要分為對(duì)癥治療聯(lián)合促排卵治療

（1）對(duì)癥治療主要包括改善高雄激素血癥、高胰島素血癥、孕激素療法。二甲雙胍是胰島素增敏劑，促進(jìn)人體內(nèi)葡糖糖的充分吸收，改善體內(nèi)糖代謝循環(huán)，促進(jìn)胰島素敏感性增加，改善高胰島素血癥，促使性激素水平的恢復(fù)[11]，同時(shí)刺激脂肪細(xì)胞分解，改善患者肥胖狀態(tài)。炔雌環(huán)丙孕酮片又稱達(dá)英-35，是一種常用避孕藥，也是治療多囊卵巢綜合征的首選藥物；其主要成分為雙氫睪酮和醋酸環(huán)丙孕酮，對(duì)雙氫睪酮受體進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，使月經(jīng)恢復(fù)正常，改善排卵功能，也能減少體內(nèi)雄激素的分泌[12]。黃體酮為天然孕激素，促進(jìn)子宮內(nèi)膜成熟并定期脫落形成周期性月經(jīng)。

（2）促排卵治療，常用促排卵藥物有克羅米芬、來曲唑、促性腺激素GN，其中促性腺激素GN 又包括卵泡刺激素FSH 和尿絨毛膜促性腺激素HMG。氯米芬是一種能夠抗雌激素及弱雌激素的混合物，通過阻斷垂體、下丘腦以及卵巢部位的雌激素，使促性腺激素釋放素的生成，增加LH 和FSH 的釋放，促進(jìn)卵泡發(fā)育。來曲唑是一種由性腺激素分泌的第3 代芳香化酶抑制劑，可有效改善患者的HCG日性激素，有助于提高排卵率和妊娠率，還可以減少早起流產(chǎn)的發(fā)生率，療效較氯米芬好[13]。來曲唑和克羅米芬相比有以下優(yōu)點(diǎn)：1）不拮抗大腦中的雌激素受體，使得反饋保持完整，避免了超排卵和卵巢過度刺激征（OHSS）的發(fā)生；2）來曲唑的半衰期短，對(duì)子宮內(nèi)膜及宮頸分泌物無明顯影響，更有利于胚胎的著床。研究表明，來曲唑和氯米芬的排卵率相同，但來曲唑妊娠率明顯提高，足月妊娠幾率也明顯提高[14]。但是，來曲唑在臨床應(yīng)用較短，該藥在促排卵應(yīng)用中還面臨很多問題，如臨床劑量、致畸率等[15]，故該藥的應(yīng)用還有待進(jìn)一步研究。劉雪竹等[16]研究表明FSH 和HMG 促排卵結(jié)果無差異。在臨床中，根據(jù)患者的不同臨床表現(xiàn)選擇不同類型的促排卵藥物，更加有助于促進(jìn)患者排卵，早日懷孕。王萍[17]研究表明，二甲雙胍、達(dá)英-35、克羅米芬三藥聯(lián)合治療多囊卵巢綜合征不孕癥的臨床效果優(yōu)于達(dá)英-35聯(lián)合克羅米芬。故二甲雙胍與達(dá)英-35 聯(lián)用能更好調(diào)節(jié)自身內(nèi)分泌功能，治療高胰島素血癥、高雄激素血癥，改善患者月經(jīng)不調(diào)、多毛、痤瘡、稀發(fā)或無排卵。

2.3 中藥治療

根據(jù)患者的臨床癥狀以及舌苔、脈象采取中醫(yī)方劑選用補(bǔ)腎之陰、陽(yáng)、健脾化痰、柔肝活血之法[18]，改善患者臨床癥狀，促進(jìn)卵母細(xì)胞的生長(zhǎng)、發(fā)育，提高卵子質(zhì)量，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。腎虛、痰濕、血瘀[19]是導(dǎo)致不孕的原因，三者可單獨(dú)存在，也可相互作用，在臨床中病因相互夾雜、相互轉(zhuǎn)換，從而在辯證時(shí)應(yīng)具備未雨綢繆的思想，抓住疾病的演變，做到既病防變，未病先防提高療效。

2.3.1 補(bǔ)腎調(diào)沖法

現(xiàn)代藥理學(xué)表明,補(bǔ)腎類中草藥具有促進(jìn)卵泡發(fā)育、改善免疫的作用[20],同時(shí)具有內(nèi)分泌激素樣作用,改善下丘腦-垂體-卵巢軸的功能,從而達(dá)到調(diào)經(jīng)促排卵助孕的目的,腎氣充則內(nèi)分泌功能正常,因此,中醫(yī)治療腎虛型不孕癥時(shí),重視補(bǔ)腎調(diào)沖。當(dāng)歸飲子聯(lián)合達(dá)英-35 通過補(bǔ)腎調(diào)節(jié)沖任法治療腎虛型PCOS 作用優(yōu)于單一運(yùn)用達(dá)英-35[21]。研究表明知柏地黃丸加減相比達(dá)英-35 能夠更加有效地改善內(nèi)分泌功能，促進(jìn)卵泡的發(fā)育。陳志芳等[22]認(rèn)為黃體酮聯(lián)合復(fù)方玄駒在改善月經(jīng)紊亂，促進(jìn)卵泡發(fā)育，提高臨床妊娠率作用，且復(fù)方玄駒能夠提高免疫功能，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，增加著床[23]。

2.3.2 健脾化痰法

研究證實(shí)肥胖與本病的發(fā)生有密切的關(guān)系，且呈惡性循環(huán)趨勢(shì)?！兜は姆ā吩啤叭羰欠适D人，稟受甚厚，恣于酒食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之驅(qū)脂滿溢，閉塞子宮。”脾胃乃后天之本，氣血生化之源，脾氣受損，脾臟運(yùn)化水液功能失司，久而聚濕成痰，痰濕阻于體表，故使人形態(tài)肥胖，痰濁停于胞中，致使胞宮失于濡養(yǎng)，故無胎。丁彩飛等[24]認(rèn)為蒼附導(dǎo)痰丸通過改善改善性腺及黃體功能、胰島素抵抗，增加子宮內(nèi)膜受容性，促進(jìn)卵泡的發(fā)育，改善子宮內(nèi)環(huán)境，增加受孕率，同時(shí)增強(qiáng)了促排卵藥物的作用，減少其副作用。鄭冬雪等[25]研究表明半夏瀉心湯能夠降低T、LH 水平，糾正胰島素抵抗，改善內(nèi)分泌環(huán)境紊亂，從而促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡的發(fā)育。脾為生痰濕之源，健脾化痰使新痰無生，舊痰可化，不僅能夠改善子宮血流狀態(tài)，促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡的質(zhì)量，也能夠影響患者體能脂肪的代謝。

2.3.3 柔肝活血法

血為氣之母，氣為血之帥，氣機(jī)郁滯，必然導(dǎo)致血行不暢?，F(xiàn)代研究表明具有活血作用的中藥,能夠改善卵巢血液循環(huán),改善血液黏稠狀態(tài)、抑制血小板聚集[26]。定坤丹能增加小鼠卵泡和黃體計(jì)數(shù)，并減少閉鎖卵泡數(shù)目，且定坤丹中療效優(yōu)于戊酸雌二醇，單純補(bǔ)充雌激素雖能在一定程度促進(jìn)卵泡發(fā)育，但卵泡閉鎖并無明顯改善[27]。孟丹[28]經(jīng)驗(yàn)表明疏肝補(bǔ)腎之法聯(lián)合來曲唑一來能減少來曲唑的副作用，二來可以提高排卵率和妊娠率。

4 結(jié)語(yǔ)

PCOS 導(dǎo)致的排卵障礙性不孕癥的發(fā)病率呈持續(xù)發(fā)展?fàn)顟B(tài)，由于PCOS 的病因機(jī)制尚不明確，到目前為止，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)未能切斷其根源，只能對(duì)癥治療緩解患者內(nèi)分泌失調(diào)出現(xiàn)的一系列癥狀。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)通過調(diào)節(jié)臟腑功能，阻滯病理產(chǎn)物的出現(xiàn)及相互轉(zhuǎn)換，使得機(jī)體功能恢復(fù)至陰平陽(yáng)秘，從而維持女性正常的生理功能。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治標(biāo)，且藥效作用快；祖國(guó)醫(yī)學(xué)標(biāo)本兼治，藥效作用慢，但持久。故單純選用一種治療方案均不能達(dá)到滿意的治療作用，只有將中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合才能夠快速減少患者因長(zhǎng)久內(nèi)分泌功能失調(diào)出現(xiàn)的外在表現(xiàn)及心理壓力，也能夠調(diào)節(jié)臟腑功能，使得內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)恢復(fù)，并長(zhǎng)期平穩(wěn)。