付冰峰，陶旭煒

（1.荊州市第一人民醫(yī)院 新生兒科，湖北 荊州434000；2.武漢兒童醫(yī)院 新生兒科，湖北 武漢430015）

新生兒持續(xù)性肺動脈高壓（persistent pulmonary hypertension of the newborn, PPHN）是指新生兒肺動脈壓力持續(xù)升高，導(dǎo)致胎兒型循環(huán)向成人型循環(huán)轉(zhuǎn)換時發(fā)生功能障礙，進(jìn)而引起卵圓孔和/或動脈導(dǎo)管存在從右向左分流或者雙向分流的現(xiàn)象，多數(shù)患兒可出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥、呼吸困難、發(fā)紺等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患兒臨床預(yù)后[1]。PPHN 在臨床上的發(fā)病率大約2‰，是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室較為常見的疾病之一，由于該病病死率和致殘率較高，因此對該病的研究一直是臨床熱點(diǎn)[2]。本研究選取PPHN 患兒及無PPHN 患兒的血清腦鈉肽（BNP）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）及轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）進(jìn)行對照研究，為尋找高效、快速的判定PPHN 病情程度及預(yù)后情況的生化指標(biāo)，并在此基礎(chǔ)上制訂加強(qiáng)疾病的治療和監(jiān)護(hù)的措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年3月—2019年6月于荊州市第一人民醫(yī)院就診的PPHN 患兒71 例。PPHN 患兒原發(fā)病：胎糞吸入性肺炎35 例，宮內(nèi)感染性肺炎26例，呼吸窘迫綜合征10 例；共40 例存在窒息病史，其中輕度窒息19 例，重度窒息21 例。另選取同期于本院就診的無PPHN 患兒35 例作為對照組。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患兒具有呼吸困難、發(fā)紺、氣急等臨床表現(xiàn)；②動脈血?dú)夥治鲲@示患兒嚴(yán)重低氧，同時可在胸骨下緣聞及心臟收縮期雜音；③面罩吸入100%氧氣5～10 min 后，若動脈氧分壓＜50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或者缺氧狀態(tài)并無改善；④動脈導(dǎo)管開口前后的經(jīng)皮血氧飽和度差＞10%或者動脈血氧分壓差＞2 kPa；⑤超聲多普勒檢查顯示肺動脈收縮壓＞30 mmHg；⑥超聲心動圖顯示卵圓孔和經(jīng)動脈導(dǎo)管存在從右向左分流。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均符合PPHN 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②超聲檢測顯示肺動脈收縮壓＞30 mmHg；③均為足月胎兒；④患兒家長自愿配合研究人員進(jìn)行臨床研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒合并有嚴(yán)重肝腎功能不全；②患兒為先天性心臟病引起的PPHN；③嚴(yán)重先天性畸形；④患兒家長不配合研究。

1.2 方法

患兒均采用連續(xù)多普勒超聲測定三尖瓣返流血流速度，然后根據(jù)簡化伯努利方程[肺動脈收縮壓＝4×返流血流速度2+CVP（假設(shè)CVP 為5 mmHg）]計算肺動脈壓。根據(jù)患兒肺動脈收縮壓（sPAP）與體循環(huán)收縮壓（sBP）的比值將PPHN 患兒分成輕中度PPHN 組（sPAP/sBP ＜1.0）和重度PPHN 組（sPAP/sBP ≥1.0），分別有37 例和34 例[5]。另外本次研究死亡患兒7 例，存活64 例，分別作為死亡組和生存組進(jìn)行預(yù)后對比。

1.3 血清學(xué)指標(biāo)檢測

研究組患兒確診后采集靜脈血3 ml，于5 000 r/min低溫離心機(jī)離心10 min，取上清液置于-80℃下冷凍備用，分別采用BNP 檢測試劑盒（杭州浙大迪迅生物基因工程有限公司）、人VEGF 檢測試劑盒（上海康朗生物科技有限公司）、TGF-β1檢測試劑盒（武漢博士德生物工程有限公司）對患兒血清BNP、TGF-β1及VEGF 水平進(jìn)行檢測，采用酶聯(lián)免疫吸附法，具體操作參照各自使用說明書按步驟進(jìn)行操作。對照組患兒血清標(biāo)本留取時間與觀察組相近。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或方差分析，進(jìn)一步的兩兩比較用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析用Spearman 法；繪制ROC 曲線；運(yùn)用二元Logistic 回歸模型進(jìn)行預(yù)測。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患兒一般資料比較

各組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 各組患兒一般資料比較

2.2 各組患兒血清學(xué)指標(biāo)比較

各組患兒血清BNP、TGF-β1及VEGF 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；輕中度PPHN 組和重度PPHN 組較對照組高（P＜0.05），重度PPHN組較輕中度PPHN 組高（P＜0.05）。見表2。

2.3 血清學(xué)指標(biāo)與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

經(jīng)Spearman分析顯示，血清BNP、TGF-β1、VEGF水平均與PPHN 病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（rs=0.908、0.697和0.835，P=0.000、0.019和0.007）。見圖1。

2.4 生存組與死亡組血清學(xué)指標(biāo)比較

生存組與死亡組血清BNP、TGF-β1、VEGF 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），生存組較死亡組低。見表3。

2.5 血清學(xué)指標(biāo)預(yù)測PPHN死亡的ROC曲線

為了評估血清BNP、TGF-β1及VEGF 水平對PPHN 死亡的預(yù)測價值，分別將血清BNP、TGF-β1及VEGF 水平作為連續(xù)性數(shù)值變量，繪制ROC 曲線。根據(jù)ROC 曲線結(jié)果，確定血清BNP 最佳臨界值為1 991.57 ng/L，敏感性為0.714（95% CI：0.579，0.849），特異性為0.922（95% CI：0.868，0.976）；TGF-β1最佳臨界值為1 270.39 μg/L，敏感性為0.857 （95% CI：0.743，0.971），特異性為0.734（95% CI：0.566，0.902）；VEGF 最佳臨界值為665.27 ng/L，敏感性為 0.815（95% CI：0.724，0.906），特異性為0.594（95% CI：0.401，0.787），表明3 種血清標(biāo)志物對PPHN 的死亡具有良好的預(yù)測價值。見圖2和表4。

表2 各組患兒血清學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表2 各組患兒血清學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

組別n BNP/（ng/L）TGF-β1/（μg/L）VEGF/（ng/L）對照組輕中度PPHN組重度PPHN組F 值P 值35 37 34 396.75±152.46 1 050.87±668.94 1 852.81±425.60 267.321 0.000 705.14±141.30 997.32±536.64 1 257.15±421.85 173.248 0.000 205.33±90.18 457.73±313.37 799.76±307.58 216.587 0.000

圖1 血清BNP、TGF-β1、VEGF水平與PPHN病情嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性

表3 生存組與死亡組血清學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表3 生存組與死亡組血清學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

組別n BNP/（ng/L）TGF-β1/（μg/L）VEGF/（ng/L）生存組死亡組t 值P 值64 7 1390.81±429.95 1837.92±387.16 2.634 0.010 1108.23±175.40 1282.03±166.55 2.500 0.015 604.86±94.75 733.80±126.55 3.307 0.001

2.6 血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測PPHN死亡的ROC曲線

圖2 血清BNP、TGF-β1、VEGF水平預(yù)測PPHN死亡的ROC曲線

采用二元Logistic 回歸模型分別建立血清BNP、TGF-β1、VEGF 聯(lián)合預(yù)測因子（聯(lián)合預(yù)測因子1=-18.803+BNP+TGF-β1×0.001/0.011、聯(lián)合預(yù)測因子2= -7.750 + BNP + VEGF×0.001/0.004、聯(lián)合預(yù)測因子3=-19.451+TGF-β1+VEGF×0.011/0.003）。然后分別將聯(lián)合預(yù)測因子1、聯(lián)合預(yù)測因子2 及聯(lián)合預(yù)測因子3 作為連續(xù)性數(shù)值變量，繪制ROC曲線。聯(lián)合預(yù)測因子1 最佳臨界值為1 979.09，敏感性為0.853（95% CI：0.736，0.970），特異性為0.938（95% CI：0.877，0.999）；聯(lián)合預(yù)測因子2 最佳臨界值為2 050.40，敏感性為0.717（95% CI：0.551，0.883），特異性為0.906（95% CI：0.835，0.977）；聯(lián)合預(yù)測因子3 最佳臨界值為3 086.47，敏感性為0.716 （95% CI：0.572，0.860），特異性為0.875（95% CI：0.764，0.986），表明BNP 聯(lián)合TGF-β1建立的聯(lián)合預(yù)測因子1 對PPHN 死亡具有良好的預(yù)測價值，優(yōu)于3 種血清標(biāo)志物單獨(dú)預(yù)測。見表5和圖3。

表4 血清BNP、TGF-β1、VEGF預(yù)測PPHN死亡的ROC曲線參數(shù)

表5 各聯(lián)合預(yù)測因子預(yù)測PPHN死亡的ROC曲線參數(shù)

圖3 各聯(lián)合預(yù)測因子預(yù)測PPHN死亡的ROC曲線

3 討論

PPHN是新生兒嚴(yán)重的肺部血管性疾病，多發(fā)于足月或者過期妊娠新生兒，預(yù)后較差[6]。有研究表明，PPHN 的發(fā)病機(jī)制主要是由于肺循環(huán)壓力增加，進(jìn)而使部分血液未經(jīng)過肺泡氧合直接逆向流入體液循環(huán)，導(dǎo)致體循環(huán)低氧血癥的發(fā)生[7]。根據(jù)發(fā)病原因可將PPHN 分成繼發(fā)于肺實(shí)質(zhì)病變的PPHN、影像學(xué)檢查正常的PPHN 以及合并組織發(fā)育不良的PPHN，常伴隨有呼吸困難、發(fā)紺等臨床癥狀[8]。有學(xué)者報道的PPHN 發(fā)病率在2‰～6‰，而我國對PPHN 的研究起步較晚，同時部分臨床醫(yī)師對PPHN認(rèn)識不足，易造成PPHN的誤診或漏診，因此找到高效、快速的臨床診斷指標(biāo)尤其重要[9]。

BNP 是利鈉肽家族中重要的內(nèi)源性激素，其分泌水平與心室的壓力負(fù)荷有著密切的關(guān)聯(lián)，PPHN患兒由于肺血管阻力顯著增加，導(dǎo)致血液從右向左分流情況加重，增加了右心負(fù)荷以及心室壁的張力，從而導(dǎo)致BNP水平顯著增加[10]。梁紅等[11]將BNP作為診斷PPNH 的指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PPHN 組患兒的BNP 水平要顯著高于對照組患兒，其診斷PPHN的敏感性和特異性分別高達(dá)0.828和0.880。臨床上常將BNP作為心功能受損的生化指標(biāo)，在臨床使用時應(yīng)與心臟受損性疾病進(jìn)行區(qū)分，或者結(jié)合臨床發(fā)紺等表現(xiàn)進(jìn)行確診。TGF-β1是一種具有多種調(diào)節(jié)細(xì)胞生長分化的細(xì)胞因子，在肺動脈高壓的發(fā)生與發(fā)展過程中起到重要作用。TGF-β1可以通過促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)沉積、內(nèi)皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化以及平滑肌細(xì)胞增殖等誘導(dǎo)肺血管阻力升高，進(jìn)而加重肺動脈壓力[12]。杜嵐嵐[13]等對30例PPHN患兒的TGF-β1水平進(jìn)行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PPHN 組患兒病情嚴(yán)重程度隨著TGF-β1水平依次增加，與本研究結(jié)果一致。VEGF是一種血小板衍化生長因子家族中的糖蛋白，可特異性地作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、生長、遷移及血管重塑，在維持內(nèi)皮細(xì)胞功能方面不可或缺。VEGF是一種刺激肺部血管重建的重要細(xì)胞因子之一。有研究表明阻斷VEGF 與其受體相互作用可預(yù)防肺動脈高壓的發(fā)生，隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，其表達(dá)水平可進(jìn)一步升高，因此VEGF 水平在一定程度上能夠反映PPHN 的疾病程度[14]。

隨著診斷技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，PPHN的病死率和致殘率也有所改善，但依然較高，這可能與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究選取71 例病情嚴(yán)重程度不同的PPHN 患兒，根據(jù)分組后患兒血清BNP、TGF-β1、VEGF水平對患兒的不良預(yù)后進(jìn)行評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清BNP、TGF-β1、VEGF水平預(yù)測患兒死亡的敏感性分別為0.714、0.857 和0.815，特異性分別為0.922、0.734 和0.594。較高的敏感性和特異性說明血清BNP、TGF-β1、VEGF 水平單獨(dú)預(yù)測患兒死亡均具有較高的價值，因此臨床可以根據(jù)醫(yī)院檢測方便程度，選擇血清BNP、TGF-β1、VEGF水平接近或高于1 991.57 ng/L、1 270.39 μg/L和665.27 ng/L的PPHN患兒應(yīng)給予更高強(qiáng)度的治療和關(guān)注，避免不良預(yù)后的發(fā)生。另外本次研究還對3種血清標(biāo)志物進(jìn)行了聯(lián)合預(yù)測指標(biāo)的構(gòu)建，結(jié)果BNP 聯(lián)合TGF-β1建立的聯(lián)合預(yù)測因子1對PPHN 的死亡的預(yù)測要優(yōu)于3 種血清標(biāo)志物單獨(dú)預(yù)測的結(jié)果，對PPHN患兒預(yù)后的預(yù)測價值更高。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示血清BNP、VEGF及TGF-β1水平與PPHN 病情嚴(yán)重程度相關(guān)，同時根據(jù)BNP、TGF-β1水平建立的聯(lián)合預(yù)測因子1在預(yù)測患兒死亡的敏感性和特異性均較高，對患兒病情以及預(yù)后評估具有較高的價值，但不足的是研究樣本較少，研究結(jié)論可能具有一定的局限性，因此后期希望能夠擴(kuò)大樣本，得到更加確切的結(jié)論。