★ 涂丹丹 楊玲 吳菊燕 李麗麗（江西省兒童醫(yī)院 南昌 330006）

急診預(yù)檢分診流程再造指對急診患者進(jìn)行快速評估、根據(jù)其急危重程度進(jìn)行優(yōu)先順序的分級與分流［1］，再對原有的流程中的缺陷及薄弱環(huán)節(jié)、安全隱患等進(jìn)行再設(shè)計及思考，對患者、醫(yī)療資源及空間進(jìn)行科學(xué)分流。兒科疾病起病急，發(fā)展迅速，病情嚴(yán)重，治病率高，受環(huán)境、季節(jié)影響大，病種多，缺乏有效表達(dá)［2］。然而傳統(tǒng)分診流程除了對病情危急患兒開通綠色通路外，未對其他急診患兒進(jìn)行分流，造成了急診科擁擠度和滯留度增加，存在很大的安全隱患［3］。為保證候診中“潛在危重患兒”能得到及時、安全、有效的治療，減少患兒等候時間，降低候診不良事件發(fā)生率，我院于2020年實施急診預(yù)檢分診流程再造，取得了一定的療效，現(xiàn)將成果報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2020年3月—2020年4月就診的1 943例患兒設(shè)為對照組，采用傳統(tǒng)的急診預(yù)檢分診流程；2021年3月—2021年4月就診的1 989例患兒設(shè)為實驗組，在對照組的基礎(chǔ)上實施流程再造。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急診患兒年齡在0～14歲；（2）在家屬知情同意下自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）退號未就診的患者；（2）分診資料不全；（3）來急診只開藥、開檢查單或是?？谱稍儭山M患兒在性別、年齡、患兒病情程度分級等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例（%）

1.2 方法 本研究采用非同期回顧性對照研究及便利抽取的方法。兩組均由急診科工作3年以上高年資護(hù)士承擔(dān)預(yù)檢分診工作。對照組采用傳統(tǒng)的急診預(yù)檢分診流程，實驗組采用再造后的急診預(yù)檢分診流程。

1.2.1 對照組配備1名分診護(hù)士，分診護(hù)士根據(jù)患兒進(jìn)行問診和應(yīng)用分診工具初步判斷患兒病情，依據(jù)急診分診分級標(biāo)準(zhǔn)，I、II級患兒直接護(hù)送入搶救室，III、IV級患兒在候診區(qū)按次序排隊就診，有病情變化優(yōu)先就診。

1.2.2 實驗組為了安全、有效、快捷地完成再造的急診預(yù)檢分診流程在兒科急診患者中的應(yīng)用，從以下幾個方面進(jìn)行改進(jìn)和完善。

1.2.2.1 成立再造管理小組由科室護(hù)士長、科室主治醫(yī)生、職能護(hù)士、護(hù)理骨干組成流程再造管理小組，由管理小組成員對原有流程存在分區(qū)不明顯、就診等候時間長、人員配備不齊、分診工具不全等問題，重新制定預(yù)制分診流程，通過預(yù)實驗對流程的可行性進(jìn)行檢驗，根據(jù)反饋信息進(jìn)行修改與完善。

1.2.2.2 增加分診人員及完善分診設(shè)施配備2名護(hù)士擔(dān)任分診工作，增加巡視崗。增設(shè)優(yōu)先候診區(qū)，增加快速耳溫儀、指夾式血氧飽和度儀、電子血壓計及心電監(jiān)護(hù)儀等儀器設(shè)備。在預(yù)檢分診處為患兒提供退熱藥、退熱貼等應(yīng)急物資。

1.2.2.3 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士的分診能力定期對分診護(hù)士進(jìn)行急救知識級急救技能培訓(xùn)，通過情景模擬演練、病案分析等方式，使分診護(hù)士熟練掌握再造后的急診預(yù)檢分診流程；實現(xiàn)各個環(huán)節(jié)“無縫連接”的標(biāo)準(zhǔn)化。

1.2.2.4 實驗組急診預(yù)檢分診流程首先由分診護(hù)士根據(jù)患兒面色、意識、呼吸、循環(huán)，進(jìn)行快速評估，對于能夠快速分診確定為I級、II級的患兒，立即入搶救（先搶救后繳費(fèi)），對于不能快速判斷的患兒，由輔助分診護(hù)士運(yùn)用分診工具，對患兒進(jìn)行檢測體溫、脈率、血壓、呼吸、血氧飽和度和毛細(xì)血管充盈抵抗試驗并按急診分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級，III級患兒進(jìn)入優(yōu)先候診區(qū)，分診護(hù)士每半小時評估病情，做到二次分診記錄，病情變化者提前就診，IV級患兒安排在候診區(qū)等候按次序就診（傳染病隔離門診），分診護(hù)士每1h評估病情，病情變化提前就診；夜間分診巡視由當(dāng)班護(hù)理組長擔(dān)任工作，以保證二次分診質(zhì)量，分診有困難與醫(yī)療組長溝通。見圖1。

圖1 實驗組預(yù)檢分診流程

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 分診準(zhǔn)確率分診準(zhǔn)確情況由專人負(fù)責(zé)調(diào)查記錄，患兒最終確診診斷、患兒就診區(qū)域與分診類別相符即判斷為分診準(zhǔn)確。

1.3.2 患兒搶救結(jié)果傳統(tǒng)與流程再造的預(yù)檢分診流程下，觀察患兒搶救結(jié)果（搶救成功率和候診意外發(fā)生次數(shù)）。

1.3.3 患兒家屬對急診預(yù)檢分診分級護(hù)理滿意度急診分診的護(hù)理滿意度按照急診科分為分診環(huán)境、就診次序、病情評估、服務(wù)態(tài)度等。利用5級Likert標(biāo)度法進(jìn)行調(diào)查：5分（很滿意）、4分（滿意）、3分（一般）、2分（不滿意）和1分（很不滿意）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件對急診預(yù)檢分診流程再造前后的數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用定量分析方法，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用例（百分比）表示，行χ2檢驗；P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒分診準(zhǔn)確率比較 研究結(jié)果顯示實驗組患兒分診準(zhǔn)確人數(shù)明顯高于對照組，實驗組分診失誤人數(shù)明顯低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒分診準(zhǔn)確率比較

2.2 兩組患兒搶救結(jié)果比較 研究結(jié)果顯示實驗組的搶救成功人數(shù)高于對照組，實驗組候診意外發(fā)生次數(shù)低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者搶救結(jié)果比較

2.3 兩組患兒家屬對急診預(yù)檢分診護(hù)理滿意度比較 對照組與觀察組隨機(jī)各發(fā)放調(diào)查表200份，收回400份，回收率為100 %。本研究滿意度=滿意例數(shù)+較滿意例。結(jié)果顯示實驗組患兒家屬對預(yù)檢分診護(hù)理滿意度（90 %）優(yōu)于對照組（65.5 %），且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示實驗組的預(yù)檢分診流程患兒家屬滿意度較對照組的滿意度更佳。見表4。

表4 兩組患兒家屬對急診預(yù)檢分診護(hù)理滿意度比較（n=200）

3 討論

隨著我國三胎政策的開放，兒科急診患兒逐年增加，兒科擁擠度越來越嚴(yán)重，而實際上這些患者只有20 %為真正的急診患兒，80 %為非急診患兒［4］。傳統(tǒng)的急診預(yù)檢分診流程弊端較多，存在未對普通患兒進(jìn)行分流、未對候診患者進(jìn)行巡視及二次分診、分診工具單一落后等問題，導(dǎo)致潛在的危重患者搶救時間被延誤，死亡率及醫(yī)療糾紛也增加。有研究指出，表面上沒有嚴(yán)重威脅生命體征，如果不能有效識別與干預(yù)，可能在短時間內(nèi)快速進(jìn)展，甚至危及生命［5］,對于兒科患者，這點更明顯［6］。還有研究指出，患者等候時間長，對危重患兒的不理解，極易引起糾紛，同時也降低了家屬的依從性及滿意度［7］。因此要對傳統(tǒng)分診流程進(jìn)行再造及改進(jìn)。

流程再造的急診預(yù)檢分診能更為清晰地展開分診工作，通過分診工具對患兒各項臨床數(shù)據(jù)采集可以提升分診準(zhǔn)確率。同時增加了分診巡視崗位及護(hù)理人員，可解決漏診的情況，并且能提高候診患者的二次分診率，減少候診意外，進(jìn)一步提升了搶救成功率。

本研究結(jié)果顯示，實驗組分診準(zhǔn)確率、搶救成功率及患兒家屬對預(yù)檢分診護(hù)理的滿意度高于對照組（P<0.05），實驗組分診失誤人數(shù)、候診意外事件明顯低于對照組。原因分析，預(yù)檢分診是急診科護(hù)理工作重要組成部分，其要求護(hù)理人員對就診患兒潛在的危險因素及時進(jìn)行分析，以便保證潛在的危重患兒可以提前就診；由于潛在危重患兒病情發(fā)展速度比較快，需要分診人員密切監(jiān)測患兒的病情，但多數(shù)患兒家屬缺乏專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識，很難對患兒病情做出準(zhǔn)確判斷,而在兒科患者中應(yīng)用流程再造管理模式能有效解決傳統(tǒng)分診導(dǎo)致的分診失誤、漏診等問題，提升分診質(zhì)量，保障候診患兒的安全。實驗組的患兒家屬對預(yù)檢分診護(hù)理的滿意度均高于對照組的滿意度，在等待過程中，分診護(hù)士對候診的患兒巡視及運(yùn)用分診工具進(jìn)行二次分診，能夠及時發(fā)現(xiàn)候診患兒的病情變化，保障候診秩序井然有序，患兒家屬對預(yù)檢分診護(hù)理的滿意度得到了提高。趙婷［8］在急診分診護(hù)理中應(yīng)用流程再造研究報道，優(yōu)化就診流程，縮短了患者的的就診時間，提高了護(hù)理滿意度；急診分診流程再造在危重癥患者的研究中也證實該管理模式縮短了候診時間、保證了患者的安全，臨床效果顯著［9-11］；所得結(jié)論也支持上訴文獻(xiàn)觀點。

綜上所述，在兒科急診患者中實施流程再造能提高預(yù)檢分診準(zhǔn)確率、搶救成功率，降低死亡率及候診過程中的意外事件發(fā)生率，提高了患兒家屬對預(yù)檢分診護(hù)理的滿意度，使就診流程具有連續(xù)性和可行性，值得在臨床推廣。