吳麗引 盧肇駿 牟艷嫣 鄭衛(wèi)軍 段涵敏 陳如程

肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae，MP）是引起兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體之一，MP 感染主要表現(xiàn)為咳嗽、咽痛、發(fā)熱等呼吸系統(tǒng)癥狀，常發(fā)生于兒童[1]。近年來，兒童肺炎支原體肺炎（mycoplasmapneumoniae pneumonia，MPP）感染率呈逐漸增高趨勢，重癥MPP 病例也隨之增多[2]。MP 感染可導(dǎo)致患兒的免疫功能出現(xiàn)異常，嚴重者可危及生命[3]。MPP 在西醫(yī)中有明確的診斷方法，歸屬中醫(yī)“肺炎喘嗽”“外感熱病”范疇[4]。中醫(yī)在MPP 的早期干預(yù)、治療及改善預(yù)后等方面有著獨特作用[5]。MPP 的西醫(yī)診療與中醫(yī)個體化辨證施治相結(jié)合，或?qū)⒖赡転镸PP的合理診療提供新的臨床思維[6]。連花清瘟顆粒是以絡(luò)病理論為指導(dǎo)研制的呼吸系統(tǒng)傳染病代表性治療藥物[7]，以“宣泄肺熱、清瘟解毒”為治療方法，常用于治療熱毒襲肺證[8]，目前已有研究證實其對肺炎的患者有確切的療效[9]，然而由于研究樣本量小，結(jié)局指標不統(tǒng)一，試驗設(shè)計不規(guī)范等原因，連花清瘟對小兒MPP 的臨床療效尚存在爭議。本文即通過搜集文獻利用Meta 分析的方法，對連花清瘟治療小兒MPP的研究進行系統(tǒng)綜述。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 通過檢索PubMed、Embase、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的文獻，中文檢索關(guān)鍵詞限定為“連花清瘟”“肺炎支原體肺炎”“小兒肺炎”；英文檢索關(guān)鍵詞限定為“Lianhua Qingwen”“Mycoplasma pneumoniae pneumonia”“Pediatric pneumonia”。檢索時限均為從建庫時間起至2020 年3 月。采用主題結(jié)合自由詞檢索，或單用主題詞或自由詞進行檢索以確保檢索文獻的完整性，檢索過程中無語言限制。

1.2 納入標準 納入標準：（1）研究類型確定為隨機對照試驗，不限定盲法；（2）研究對象符合小兒MPP診斷標準，主要參照《諸福棠實用兒科學(xué)》第8 版[10]或中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組制定的《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015 年版）》[11]以及其他相關(guān)指南；（3）干預(yù)措施：對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，常規(guī)治療以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為抗感染首選，包括了祛痰、平喘、退熱等支持治療，試驗組在對照組的西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用連花清瘟顆粒輔助治療；（4）文獻的研究指標中包含結(jié)局指標。

1.3 排除標準（1）無對照組的試驗；（2）個案報道、動物實驗、會議摘要、病理報告等研究；（3）重復(fù)發(fā)表的文獻；（4）無法獲取全文的研究。

1.4 結(jié)局指標 結(jié)局指標分為主要結(jié)局指標和次要結(jié)局指標。主要結(jié)局指標：臨床總有效率，具體參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]診斷標準（痊愈：臨床癥狀、體征、輔助檢查3 項均恢復(fù)正常；顯效：病情明顯恢復(fù)，但上述3 項中有1 項未恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但不明顯；無效：用藥3 天后病情未改善或加重）。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。次要結(jié)局指標：發(fā)熱時間（天），咳嗽時間（天），啰音消失時間（天），住院時間（天），血清炎性因子和細胞免疫指標。

1.5 文獻篩選及數(shù)據(jù)提取 由兩名研究者根據(jù)事先設(shè)定的文獻納入和排除標準獨立進行篩選和資料提取。初篩為閱讀所獲得文獻的標題和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻；第二輪篩選則根據(jù)文獻全文內(nèi)容篩去不符合要求的文獻。在文獻納入過程中如遇分歧無法解決，由第三位研究者決定是否納入該文章。提取資料包括第一作者、發(fā)表時間、干預(yù)措施、樣本量、性別、年齡、結(jié)局指標等。

1.6 文獻質(zhì)量評價 通過Review Manage 按照Cochrane Handbook 5.1.0 中RCT 質(zhì)量評價標準對納入文章進行評價。評價主要包括以下七個方面：分配方案的產(chǎn)生是否遵循隨機原則；是否分配隱藏；是否對研究對象、試驗人員實施盲法；是否對研究結(jié)果評價者實施盲法；數(shù)據(jù)結(jié)果是否完整；有無對結(jié)果進行選擇性報告；其他偏倚。兩名評價員根據(jù)如上評價指標，針對每一項研究結(jié)果，根據(jù)上述7 條標準對文獻作出低偏倚風(fēng)險（≤2 個高偏倚），中偏倚風(fēng)險（≤4個高偏倚）及高偏倚風(fēng)險（＞5 個高偏倚）的評價。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 通過R 3.6.1 軟件進行Meta 分析。若分析指標為分類變量，則采用相對危險度（RR）及其95%CI 表示；若分析指標為連續(xù)性變量，采用加權(quán)均數(shù)標準差（MD）及其95%CI 表示，以P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時對各效應(yīng)合并結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，若異質(zhì)性較?。≒≥0.1，I2≤50%）則認為尚不存在異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；反之則認為存在異質(zhì)性，選擇隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。當(dāng)合并異質(zhì)性較大時，通過不同療程，不同發(fā)表年份進行亞組分析，并采用逐一剔除法進行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索 根據(jù)關(guān)鍵詞檢索結(jié)果如下：萬方數(shù)據(jù)庫7 篇、中國知網(wǎng)8 篇、維普中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫3 篇、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫7 篇、PubMed 0篇、Embase 0 篇，共獲得文章25 篇，通過查重刪除重復(fù)文獻17 篇，納入初篩8 篇，刪除閱讀標題和摘要明顯不符合要求的文獻1 篇，經(jīng)過細篩最終納入文獻7 篇[8，13-18]。

2.2 納入文獻基本信息 在納入的7 篇文章中，共包括837 例患者，其中試驗組422 例，對照組415例，最大樣本量為160，最小樣本量為73。納入文獻基本信息，見表1。

2.3 質(zhì)量評價 7 項研究中，4 項采用了隨機數(shù)字表法[13，16-18]，1 項提及盲法[14]，質(zhì)量評價結(jié)果顯示納入研究的文獻中有1 篇[8]為中等偏倚風(fēng)險，剩下6 篇[13-18]均為低偏倚風(fēng)險，納入文獻質(zhì)量評價，見表2。

2.4 臨床總有效率 共有6 篇文章報告了臨床總有效率[8，13-14，16-18]，包括了713 名患者。組間存在一定異質(zhì)性（I2=56%，P=0.05），遂采用隨機效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量。結(jié)果顯示，試驗組臨床總有效率高于對照組（RR=1.10，95%CI[1.02，1.18]，P=0.011），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1。

表1 納入文獻基本信息

表2 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.5 退熱時間 共有5 篇文章[8，13，15-17]報告了退熱時間，包括了604 例患者。組間異質(zhì)性較大（I2=91%，P＜0.01），遂采用隨機效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量。結(jié)果顯示，試驗組退熱時間短于對照組（MD=-1.73，95%CI[-2.09，-1.37]，P＜0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見圖2。

2.6 咳嗽持續(xù)時間 共有5 篇文章[8，13，15-17]報告了咳嗽持續(xù)時間，包括了604 例患者。組間異質(zhì)性較大（I2=89%，P＜0.01），遂采用隨機效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量。結(jié)果顯示，試驗組咳嗽持續(xù)時間短于對照組（MD=-2.93，95%CI[-3.56，-2.26]，P＜0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖3。

2.7 啰音消失時間 共有4 篇文章[13，15-17]報告了啰音消失時間，包括了447 例患者。組間異質(zhì)性較大（I2=87%，P＜0.01），遂采用隨機效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量。結(jié)果顯示，試驗組啰音消失時間短于對照組（MD=-2.82，95%CI[-3.51，-2.14]，P＜0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖4。

2.8 住院時間 共有4 篇文章[13，15-17]報告了住院時間，包括了447 例患者。組間異質(zhì)性較大（I2=38%，P=0.18），遂采用固定模型合并統(tǒng)計量。結(jié)果顯示，試驗組住院時間短于對照組（MD=-2.92，95%CI[-3.19，-2.66]，P＜0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖5。

圖1 臨床總有效率Meta 分析

圖2 退熱時間Meta 分析

圖3 咳嗽持續(xù)時間Meta 分析

圖4 啰音消失時間Meta 分析

圖5 住院時間Meta 分析

2.9 治療后感染指標及炎癥介質(zhì)水平 共有3 篇文章[8，15，17]報告了治療后白介素-6（IL-6）水平，包括了87 例患者，各研究間不存在異質(zhì)性（I2=0%，P=0.68），采用隨機效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量，結(jié)果顯示，試驗組治療后IL-6 水平低于對照組（MD=-7.12，95%CI[-9.02，-5.23]，P＜0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；3 篇文章[8，15-16]報告了治療后腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，包括了398 例患者，各研究間存在異質(zhì)性（I2=71%，P=0.03），采用隨機效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量，結(jié)果顯示，試驗組治療后TNF-α 水平低于對照組（MD=-10.61，95%CI[-14.02，-7.20]，P＜0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；五篇文章[8，13-15，17]報告了治療后CD3+水平，包括了567 例患者，各研究間存在異質(zhì)性（I2=96%，P＜0.001），采用隨機效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量，結(jié)果顯示，試驗組治療后CD3+水平高于對照組（MD=6.94，95%CI [1.82，12.07]，P=0.008），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；5 篇文章[8，13-15，17]報告了治療后CD4+/CD8+水平，包括了567 例患者，各研究間存在異質(zhì)性（I2=97%，P＜0.001），采用隨機效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量，結(jié)果顯示，試驗組治療后CD4+/CD8+水平高于對照組（MD=0.43，95%CI[0.12，0.73]，P=0.007），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；有5 篇文章[8，15-18]報告了治療后CRP 水平，包括了661 例患者，各研究間存在異質(zhì)性（I2=96%，P＜0.001），采用隨機效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量，結(jié)果顯示試驗組治療后CRP 水平低于對照組（MD=-6.67，95%CI[-9.57，-3.78]，P＜0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖6。

2.10 結(jié)局指標敏感性分析 分別剔除樣本量最大的文章[18]、樣本量最小的文章或試驗組藥品生產(chǎn)廠家不同的文章對合并結(jié)局進行敏感性分析[14]，分析結(jié)果顯示各結(jié)局相對穩(wěn)定，不會因為剔除某一特定研究而發(fā)生變化，進而證明Meta 分析結(jié)果可靠。（臨床總有效率敏感性分析見圖7）。

2.11 納入文獻異質(zhì)性分析 本次Meta 分析顯示，納入研究的文獻間存在異質(zhì)性且在敏感性分析中無法判斷異質(zhì)性的來源。各指標樣本量偏?。╪ 均＜10）是造成異質(zhì)性的主要原因，結(jié)合試驗設(shè)計判斷，某些評價指標偏向于主觀或試驗過程中輔助治療手段例如霧化、吸氧的不統(tǒng)一使用等均是造成異質(zhì)性存在的原因，另外試驗組患者對中藥的接受程度不一同樣會影響試驗效果。本研究在異質(zhì)性較大的指標中均采用了隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)值，然而所得結(jié)果趨向于參考，需要更多高質(zhì)量的臨床試驗進一步驗證研究結(jié)局。

3 討論

中醫(yī)認為“肺炎喘嗽”范疇，多屬痰熱閉肺證，治療以清、消、溫、和法為主，常有清熱化痰、宣肺平喘、清肺通絡(luò)和清肺止痙活血法治法[4]。連花清瘟是基于中醫(yī)對“瘟疫”的防治理論而研制的中藥復(fù)方制劑，由銀翹散與麻杏石甘湯化裁而成[19]，主要有連翹、金銀花、麻黃（炙）、苦杏仁（炒）、石膏、板藍根、綿馬貫眾、魚腥草、廣藿香、大黃、紅景天、薄荷腦、甘草等13 味藥組成[20]，其對呼吸系統(tǒng)傳染病具有明顯的抑菌、退熱抗炎、止咳化痰、免疫調(diào)節(jié)等防御作用[21]。

本研究結(jié)果顯示，連花清瘟顆粒輔助西藥治療小兒MPP 可以提高治療的有效性（RR=1.10，95%CI[1.02，1.18]，P=0.011），即試驗組較對照組的肺炎治愈率高10%，可供臨床參考。7 篇納入的文獻中，共有6 篇提及了治療的臨床總有效率，其中1 篇文章報道試驗組對照組治療有效率相同[14]，5 篇報道試驗組有效率高于對照組[8，13，16-18]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與Meta 分析定量合并數(shù)據(jù)所得結(jié)果相一致，進一步提示連花清瘟顆粒作為輔助用藥能提高小兒MPP的臨床治愈率。同時本研究提示連花清瘟顆粒能通過縮短退熱時間、咳嗽時間、啰音持續(xù)時間、改善血清炎性因子和細胞免疫學(xué)指標，加快小兒肺炎患者的康復(fù)速度來縮短患兒住院時間，即連花清瘟顆?；蚩勺鳛榕R床治療小兒MPP 的輔助手段，通過結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療來縮短病程進而改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量。研究樣本量不足可導(dǎo)致部分次要結(jié)局指標的異質(zhì)性較高，而臨床輔助手段使用不一致、結(jié)局指標單位（天）不精確、指標測量精準性有差異等原因均有可能導(dǎo)致異質(zhì)性的存在。

圖6 治療后感染指標及炎癥介質(zhì)水平

圖7 臨床總有效率敏感性分析

本研究提示中西醫(yī)結(jié)合治療小兒MPP 較單純西醫(yī)治療有一定的優(yōu)勢。同時該研究進一步提示，圍繞中西醫(yī)結(jié)合治療手段展開更多隨機對照試驗具有臨床價值，中醫(yī)的臨床治療效果應(yīng)得到科學(xué)、全面的研究和探討。

本研究仍存在以下不足：（1）納入研究的文獻質(zhì)量不高，大多數(shù)文章的隨機方法并未提及，且基本沒有嚴格實施盲法；（2）納入研究的部分指標具有一定的主觀意愿，判定標準存在差異；（3）納入的研究均在中國進行，影響了結(jié)果的外推性。