王露萍 賀文廣 王小麗 李 君 樓海燕

肺放線菌病是一種少見的慢性肺化膿性肉芽腫性炎癥，病變以局部化膿或肉芽腫性炎癥、多發(fā)膿腫、瘺管竇道形成和分泌含硫磺顆粒膿液為特征[1]。放線菌感染可侵及全身各個(gè)器官，肺放線菌病約占人體放線菌病15%，僅次于頭頸部（55%）和盆腹部（20%）放線菌病[2-3]。肺放線菌病無特征性臨床表現(xiàn)，常誤診為肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌等[4-5]。正確識別該疾病影像征象、及時(shí)診斷和有效治療可避免病情惡化和不必要的外科手術(shù)。本研究通過回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的16 例肺放線菌病患者的臨床及影像資料，總結(jié)其共性特征以提高對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2014 年6 月—2019 年5 月經(jīng)病理確診的16 例肺放線菌病患者臨床及影像資料。4 例經(jīng)纖維支氣管鏡活檢、1 例經(jīng)CT 引導(dǎo)下穿刺活檢、11 例經(jīng)手術(shù)病理確診。男13 例、女3 例，年齡46～69 歲，平均57.9 歲。慢性基礎(chǔ)疾病9 例，其中高血壓病3 例、乙型病毒性肝炎及乙型病毒性肝炎攜帶者3 例、痛風(fēng)2 例、高血壓合并冠心病1 例。吸煙8 例、酗酒6 例。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance 64 排螺旋CT 機(jī)，16 例均行CT 平掃，11 例加增強(qiáng)掃描。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師對CT 圖像進(jìn)行分析、診斷；記錄病變的形態(tài)及分布，病灶內(nèi)的空洞、壞死、鈣化及淋巴結(jié)腫大等特征。掃描參數(shù)：標(biāo)準(zhǔn)重組算法，管電壓120kV，管電流250mA，螺距0.981，球管轉(zhuǎn)速0.75/周，掃描層厚5mm，層間隔5mm，重組層厚1mm，層間隔1mm。增強(qiáng)掃描使用非離子型對比劑（碘普羅胺，300mg I/mL）100mL，高壓注射器經(jīng)前臂淺靜脈注射，流率3.5mL/s，延遲至靜脈期掃描（約60s）。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查 臨床表現(xiàn)：咳嗽15例，咳痰15 例，痰中帶血或咯血9 例，發(fā)熱4 例，胸悶4 例，胸背部痛2 例。實(shí)驗(yàn)室檢查：中性粒細(xì)胞比例增高（＞70%）6 例、淋巴細(xì)胞比例增高（＞30%）4 例，CRP 水平升高（＞8mg/dL）7 例。

2.2 CT 表現(xiàn)特征

2.2.1 病灶分類 本組16 例中肺實(shí)質(zhì)型放線菌病15 例，支氣管擴(kuò)張型放線菌病1 例。

2.2.2 病灶分布 本組16 例均位于單側(cè)肺，其中右肺12 例，左肺4 例；下葉8 例，上葉5 例，中葉4 例，跨葉生長1 例。胸膜下分布7 例，見圖1。

圖1 患者男，46 歲；胸部CT 平掃示右肺上葉后段不規(guī)則團(tuán)片影，邊緣模糊，內(nèi)見蟲蝕樣空洞，周圍可見磨玻璃影

2.2.3 形態(tài)特征 肺實(shí)質(zhì)型放線菌病表現(xiàn)為團(tuán)片影5 例，團(tuán)塊影7 例，節(jié)段性實(shí)變2 例，結(jié)節(jié)1 例（見圖2）；病灶內(nèi)低密度區(qū)7 例；蟲蝕樣空洞7 例（見圖1）；鈣化2 例（見圖3）。支氣管擴(kuò)張型肺放線菌病1 例，表現(xiàn)為支氣管囊柱狀擴(kuò)張伴周圍炎癥（見圖4）。

圖2 患者男，64 歲；HRCT 示右肺中葉內(nèi)側(cè)段混合密度結(jié)節(jié)（箭頭），邊界欠清，周圍可見磨玻璃影

圖3 患者女，65 歲。胸部增強(qiáng)CT 示右肺下葉團(tuán)塊影，邊界尚清，內(nèi)見斑片狀低密度影及多發(fā)斑點(diǎn)狀鈣化，病灶周圍見斑點(diǎn)狀、條索狀高密度影，增強(qiáng)掃描內(nèi)低密度影未見強(qiáng)化

圖4 患者男，54 歲；胸部增強(qiáng)CT 示右肺中下葉支氣管囊柱狀擴(kuò)張，周圍斑片狀高密度影

2.2.4 縱隔及肺門淋巴結(jié)情況 縱隔及患側(cè)淋巴結(jié)腫大5 例，縱隔淋巴結(jié)腫大1 例，兩肺門淋巴結(jié)腫大1 例，縱隔及兩肺門淋巴結(jié)鈣化1 例。

2.2.5 增強(qiáng)表現(xiàn) 病灶均呈輕中重度不均勻強(qiáng)化，病灶內(nèi)低密度壞死無強(qiáng)化，6 例血管穿行其中未見中斷及受侵犯，見圖5。

圖5 患者男，61 歲；支氣管動脈CTA 示右肺下葉團(tuán)片影內(nèi)見血管穿行（箭頭），未受侵犯

2.3 病理表現(xiàn) 病理組織特點(diǎn)為慢性化膿性炎伴肉芽組織增生，周圍肺組織慢性炎伴炎性纖維組織增生、炎性細(xì)胞浸潤及淋巴組織增生，局灶化膿性炎或微膿腫形成。鏡下見放線菌菌團(tuán)，見圖6，菌絲呈環(huán)繞放射狀排列，末端呈棒狀。11 例行特殊染色，其中11例六胺銀染色和過碘酸雪夫（PAS）染色均陽性，7 例抗酸染色均陰性。3 例纖維支氣管鏡下可見淡黃色硫磺顆粒，見圖7。

圖6 經(jīng)皮肺穿刺病理顯示（HE ×50）

圖7 纖維支氣管鏡顯示

3 討論

放線菌是革蘭陽性分支狀抗酸陰性的兼性厭氧菌[1]，可寄生于健康人口腔、胃腸道和生殖器黏膜，并且通常是無感染性的[5]；但放線菌相關(guān)疾病可發(fā)生在特定宿主中，如伴有肺實(shí)質(zhì)損害的基礎(chǔ)肺疾病、各種慢性衰弱性疾病、吸煙及酗酒等人群[2]。本組16 例中，慢性基礎(chǔ)疾病9 例，吸煙8 例，酗酒6 例，與文獻(xiàn)報(bào)道大致相符。Bartlett 等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在免疫功能低下患者中該病的發(fā)病率并沒有增加。無基礎(chǔ)疾病人群亦可感染放線菌[7]。肺放線菌病可發(fā)生在各個(gè)年齡段，且無性別及種族偏好[6，8]。本組16 例中，男性（13例）占主要部分，部分原因是由于男性口腔衛(wèi)生較差和/或面部創(chuàng)傷發(fā)生率較高[2]。本組患者年齡比以往文獻(xiàn)報(bào)道中稍大，平均診斷年齡為57.9 歲，范圍從46～69 歲。

肺放線菌病的臨床表現(xiàn)缺乏特征性，常見癥狀包括咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、胸痛，部分患者可伴有盜汗、體質(zhì)量減輕、乏力等癥狀，常與一些慢性肺部疾病的臨床表現(xiàn)相類似。本組16 例中，咳嗽、咳痰各15 例，痰中帶血或咯血9 例，發(fā)熱及胸悶各4 例，胸背部疼痛2 例，雖然肺放線菌病缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，但若患者痰液、膿液、瘺管壁或病理組織等發(fā)現(xiàn)“硫磺樣顆?！保ㄒ妶D7），則應(yīng)考慮到肺放線菌病的診斷[7，9]。

放線菌常跨肺段、肺葉及解剖間隙播散，多數(shù)患者常發(fā)病于肺下葉，雙肺葉、多部位感染較少見[10]。本研究16 例中均為單側(cè)發(fā)病，12 例病變位于右肺，8例病變位于肺下葉，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致，這也與肺放線菌的吸入性傳播途徑相符[2]。Kim 等[11]把胸部放線菌病分為肺實(shí)質(zhì)型、支氣管擴(kuò)張型、支氣管內(nèi)放線菌?。海?）肺實(shí)質(zhì)型放線菌病病變早期CT 常表現(xiàn)為胸膜下分布為主的不規(guī)則小結(jié)節(jié)，周圍見磨玻璃樣密度（暈征），伴或不伴小葉間隔增厚[7]。其病理組織為放線菌引起的支氣管肺炎及早期的炎性肉芽腫，病灶周圍的磨玻璃影可能為放線菌浸潤周圍肺實(shí)質(zhì)或局部血管導(dǎo)致肺泡積血[11]。本組1 例CT 表現(xiàn)為混合密度結(jié)節(jié)伴周圍暈征。病變中晚期呈團(tuán)塊影和/或節(jié)段性實(shí)變，病灶內(nèi)可見斑片狀無強(qiáng)化低密度壞死灶，并可見散在分布?xì)怏w密度影[11]。病灶內(nèi)氣體分布與重力無關(guān)，且氣體與液化的壞死區(qū)不形成氣-液平面而是懸浮存在，這是肺放線菌病區(qū)別于其他空洞性病變最具特征性的表現(xiàn)[10]。但也有報(bào)道提出大部分空洞內(nèi)可見氣-液平面[12]。本研究15 例肺實(shí)質(zhì)型放線菌病，呈胸膜下分布7 例；表現(xiàn)為團(tuán)片影5 例，團(tuán)塊影7例，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符。本研究僅7 例出現(xiàn)蟲蝕樣空洞，考慮可能因?yàn)榛颊呔驮\時(shí)間較早，病灶尚未充分液化壞死，以及部分患者無基礎(chǔ)肺部疾病，因此病灶所在肺組織局部通氣及血供壞境較好，不利于組織充分壞死。病變晚期可呈大范圍的肺實(shí)變并跨越葉間裂延伸至鄰近肺葉，侵犯胸膜、胸壁或縱隔，引起膿胸、軟組織腫脹、骨質(zhì)破壞、瘺管等[11]。（2）支氣管擴(kuò)張型放線菌病CT 特征性表現(xiàn)為局部支氣管擴(kuò)張伴支氣管壁不規(guī)則增厚，支氣管周圍可見膿腫形成[11]。本研究僅1 例。（3）支氣管內(nèi)放線菌病CT 常表現(xiàn)為支氣管內(nèi)異物或結(jié)石伴遠(yuǎn)端阻塞性肺炎[11]，此型罕見。

增強(qiáng)CT 顯示病灶實(shí)性部分明顯漸進(jìn)性強(qiáng)化，病灶周圍呈不均勻輕中度強(qiáng)化，中央低密度液化壞死區(qū)無明顯強(qiáng)化[7]。組織學(xué)上，CT 上的中央低密度區(qū)代表含放線菌或硫黃顆粒的微膿腫，而周圍強(qiáng)化部分代表含少量纖維的肉芽組織和炎性細(xì)胞組成[13]。本組16 例病例，11 例行CT 增強(qiáng)掃描，病灶實(shí)性部分呈輕中重度強(qiáng)化，病灶內(nèi)低密度壞死區(qū)無強(qiáng)化，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符。另外6 例可見血管穿行其中且未受明顯侵犯，這一征象既往并未予以重視，但筆者認(rèn)為尚有一定的鑒別意義。

其他CT 表現(xiàn)包括縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大、鈣化、局部胸膜增厚或粘連、胸腔積液等[7，11]。本組16 例病例中，縱隔和/或肺門淋巴結(jié)腫大共7 例，腫大淋巴結(jié)邊界清且密度均勻，考慮炎性病變所致反應(yīng)性增生可能性大。2 例病灶內(nèi)見鈣化，雖然文獻(xiàn)報(bào)道不多且沒有特異性，但是筆者認(rèn)為當(dāng)病灶出現(xiàn)鈣化時(shí)并不能排除肺放線菌病的診斷。

肺放線菌病需要與以下肺部疾病相鑒別：（1）周圍型肺癌：CT 表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則實(shí)性腫塊，呈分葉狀并有細(xì)短毛刺，可有胸膜凹陷征及血管集束征，癌性空洞內(nèi)壁常不光整并可見壁結(jié)節(jié)；（2）真菌性肺感染：常形成真菌球，典型表現(xiàn)為“空氣半月征”的偏心性空洞性結(jié)節(jié)，病灶周圍多伴“暈征”；（3）浸潤性肺結(jié)核：多發(fā)于上葉尖后段及下葉背段，肺結(jié)核周圍可有衛(wèi)星灶，空洞壁較薄、可有鈣化，周邊可見纖維化。

目前青霉素G 為標(biāo)準(zhǔn)用藥，傳統(tǒng)上采用大劑量青霉素靜脈滴注2～6 周，后可改用口服青霉素V 或阿莫西林6～12 個(gè)月維持治療[2]。對于一些抗生素治療長達(dá)12 周仍無效果、持續(xù)咯血、復(fù)雜的肺放線菌病或與肺惡性腫瘤難以鑒別情況下應(yīng)盡早實(shí)施外科手術(shù)[8]。

綜上所述，肺放線菌病臨床少見且缺乏特異性臨床表現(xiàn)。對于有吸煙酗酒史、不良口腔衛(wèi)生習(xí)慣和慢性基礎(chǔ)疾病，CT 表現(xiàn)為胸膜下分布為主的實(shí)變性肉芽腫、實(shí)變中壞死及蟲蝕樣空洞者需考慮到該病的診斷。（病例為作者在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院放射科規(guī)培學(xué)習(xí)時(shí)采集。）