周維芬，林麗容，黃貝真

(汕頭市潮陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院 廣東汕頭515100)

高血壓是目前臨床最常見的一類慢性病之一，根據(jù)流行病學(xué)研究，我國(guó)的高血壓患者已超出1億人次[1]。血壓若長(zhǎng)期未得到有效控制，可能引發(fā)高血壓腎病、腦卒中等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，致死率高，高血壓相關(guān)并發(fā)癥可明顯增加醫(yī)療成本，降低患者的生活質(zhì)量。通過日常管理有效控制血壓，降低高血壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，是降低醫(yī)療成本、改善患者生活質(zhì)量的重要途徑。有研究證實(shí)，在藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上，對(duì)社區(qū)高血壓患者建立健康自我管理模式，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率、住院率[2]。Teach-back又稱回授法，是指在健康教育后，請(qǐng)患者根據(jù)自己的理解重復(fù)或重現(xiàn)健康教育內(nèi)容，對(duì)其未理解或理解錯(cuò)誤的信息進(jìn)行再次教育，直至其掌握所有信息為止。本研究將Teach-back模式應(yīng)用于社區(qū)高血壓患者的健康教育中，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年1月31日80例社區(qū)高血壓患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②病程≥12個(gè)月者；③具有初中及以上受教育程度者；④對(duì)本研究知情同意且自愿配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾病者；②需長(zhǎng)期臥床者；③繼發(fā)性高血壓者；④存在認(rèn)知或精神障礙，無(wú)法正常溝通者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組男22例、18例，年齡(62.07±12.35)歲，病程(4.48±2.76)年；受教育程度：初中8例，高中17例，大專及以上15例。觀察組男24例、16例，年齡(62.32±11.68)歲，病程(4.71±2.39)年；受教育程度：初中10例，高中16例，大專及以上14例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 兩組均予以擴(kuò)張靜脈硝酸甘油、擴(kuò)張動(dòng)脈硝普鈉用微泵注射控制血壓，降血壓藥物包括鈣離子拮抗劑(硝苯地平、氨氯地平、拜新同)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)(洛丁新、培哚普利)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)(安博維、氯沙坦)、β-R阻滯劑(倍他樂克)、利尿劑(呋塞米、螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪)、α-R阻滯劑等降血壓藥物。對(duì)照組給予常規(guī)社區(qū)高血壓常規(guī)健康教育指導(dǎo)，具體實(shí)施：高血壓分級(jí)管理，根據(jù)患者危險(xiǎn)分級(jí)情況，實(shí)施定期隨訪指導(dǎo)，內(nèi)容涉及原發(fā)性高血壓疾病相關(guān)知識(shí)及常規(guī)用藥、保健等，形式以發(fā)放健康手冊(cè)、口頭教育為主。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用Teach-back模式，具體實(shí)施如下。①Teach-back健康教育小組構(gòu)建。由1名護(hù)士長(zhǎng)、4名責(zé)任護(hù)士構(gòu)成，其中護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)計(jì)劃安排、護(hù)士培訓(xùn)及健康教育計(jì)劃的監(jiān)督落實(shí)，責(zé)任護(hù)士在接受Teach-back模式健康教育培訓(xùn)后負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施。小組成員根據(jù)原發(fā)性高血壓的疾病特點(diǎn)，參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，采用頭腦風(fēng)暴法制定測(cè)評(píng)單，包括高血壓相關(guān)知識(shí)、自我效能、自我管理行為測(cè)評(píng)；對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)包括Teach-back模式相關(guān)概念、應(yīng)用現(xiàn)狀、基本流程，Teach-back法的使用要素及注意事項(xiàng)，臨床應(yīng)用案例分析，培訓(xùn)方法包括多媒體機(jī)體授課、情景模擬。②解釋。圍繞《社區(qū)高血壓健康素養(yǎng)教育手冊(cè)》，將健康教育內(nèi)容分為原發(fā)性高血壓相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，科學(xué)健康理念，并發(fā)癥及相關(guān)危險(xiǎn)因素，健康行為的養(yǎng)成，正確用藥，家庭血壓監(jiān)測(cè)等模塊。每次進(jìn)行20～30 min講解，2次/周。采用通俗易懂的詞匯進(jìn)行講授，盡可能避免晦澀難懂的專業(yè)術(shù)語(yǔ)，講授過程中輔助應(yīng)用圖片、視頻等。③評(píng)估理解。每次講授結(jié)束后，給患者1～2 d自我消化的時(shí)間。1～2 d后，以一對(duì)一訪談的形式對(duì)患者進(jìn)行反饋，護(hù)理人員根據(jù)制定的高血壓相關(guān)知識(shí)、自我效能、自我管理行為等測(cè)評(píng)單相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行詢問，要求患者以自己的語(yǔ)言描述相關(guān)內(nèi)容。在此過程中護(hù)理人員需注意營(yíng)造輕松的氣氛，采用日常溝通的語(yǔ)氣進(jìn)行溝通，避免讓患者感到壓力。提問方式示例：“您能告訴我測(cè)量血壓需注意什么嗎”“您能說一下高血壓患者飲食需要注意哪些方面嗎”。若患者能采用自己的語(yǔ)言對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行全面、正確的回答，則不需進(jìn)行下一步驟。④糾正澄清。對(duì)患者理解錯(cuò)誤或模糊不清的問題及時(shí)進(jìn)行糾正與澄清，可要求患者采用筆記記錄或錄音的方式，確保熟記于心。在此過程中，強(qiáng)調(diào)可能是護(hù)士講解不夠通俗易懂或描述不清楚造成的理解有誤，如“可能是我沒有講清楚，應(yīng)該是……”。⑤再次評(píng)估確認(rèn)理解。1～2 d后，采用小組評(píng)估的形式，7～8例患者為1個(gè)小組，要求患者再次復(fù)述健康教育內(nèi)容，再次評(píng)估其對(duì)健康教育內(nèi)容的全面性與準(zhǔn)確性?？刹捎眉w討論，護(hù)士進(jìn)行解答問題。最后開放式提問，詢問患者是否有未理解的內(nèi)容，護(hù)理人員針對(duì)疑問進(jìn)行解答。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組干預(yù)3個(gè)月后血壓控制情況、高血壓知識(shí)掌握情況，比較干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后自我效能、自我管理行為。①血壓控制情況:記錄兩組干預(yù)前后血壓變化，比較兩組收縮壓下降值、舒張壓下降值、收縮壓/舒張壓控制在140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)為控制優(yōu)良。②高血壓知識(shí)掌握情況：從診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)因素、相關(guān)疾病、家庭血壓監(jiān)測(cè)4個(gè)方面進(jìn)行測(cè)評(píng)，比較兩組各方面知識(shí)掌握率。③自我效能：采用自我效能量表[3]評(píng)估，包含日常生活(飲食量控制、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、堅(jiān)持鍛煉)、正確用藥(按時(shí)用藥、按劑量用藥、堅(jiān)持用藥)、遵醫(yī)行為(血壓監(jiān)測(cè)、情緒控制、按時(shí)復(fù)診)、健康行為(限酒、戒煙)4項(xiàng)共11個(gè)問題，每個(gè)問題采用5級(jí)評(píng)分，總是可以、經(jīng)?？梢?、基本可以、基本不可以、完全不可以分別計(jì)分4、3、2、1、0分。④自我管理行為[3]：采用參照《慢性病自我管理研究測(cè)量表》制定的自我管理行為量表，量表包括食鹽攝入、醫(yī)患交流、認(rèn)知性癥狀管理、耐力鍛煉、體能鍛煉5項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分范圍0～10分，分值越高表明自我管理行為越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)3個(gè)月后血壓控制情況比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)3個(gè)月后血壓控制情況比較

2.2 兩組干預(yù)3個(gè)月后高血壓知識(shí)掌握情況比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)3個(gè)月后高血壓知識(shí)掌握情況比較

2.3 兩組干預(yù)前后自我管理行為量表評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后自我管理行為量表評(píng)分比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后自我效能量表評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后自我效能量表評(píng)分比較(分，

3 討論

目前，高血壓已成為嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病之一，有較高的致死率、致殘率。除了環(huán)境因素、遺傳因素外，不良生活方式也是主要致病因素之一,在藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上，生活方式對(duì)疾病的影響是緩慢的，因此，難以引起重視，甚至許多患者治療期間仍難以遵循醫(yī)囑，培養(yǎng)健康的生活方式[4-5]。

社區(qū)高血壓患者建立有效的健康自我管理對(duì)控制血壓、降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。國(guó)內(nèi)對(duì)社區(qū)高血壓患者的管理模式目前以分級(jí)管理制度為主，該模式下，只強(qiáng)調(diào)單向管理，這就導(dǎo)致多數(shù)社區(qū)高血壓患者存在以下情況：遵醫(yī)行為差，漠視疾病的危害，不能堅(jiān)持正確用藥；或是完全依賴醫(yī)生，單憑服藥控制血壓，對(duì)自身不健康行為采取放任的態(tài)度[6]。基于社區(qū)高血壓患者自我管理現(xiàn)狀，通過積極有效的健康教育，可有助于改善患者對(duì)疾病健康知識(shí)的認(rèn)知，提高其自我管理意識(shí)與能力[7]。Teach-back法是一種強(qiáng)調(diào)及時(shí)糾錯(cuò)、實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)的健康教育模式，指對(duì)患者進(jìn)行健康教育后，使其采用自己的語(yǔ)言重復(fù)健康教育內(nèi)容，對(duì)其理解錯(cuò)誤或未理解的信息進(jìn)行糾正、再次教育，直至其正確掌握全部信息[8]。Teach-back法分為解釋、評(píng)估理解、澄清或糾正、再次評(píng)估確認(rèn)理解4個(gè)階段，解釋是指通過講授疾病相關(guān)知識(shí)開展健康教育活動(dòng)；評(píng)估理解是在健康教育活動(dòng)后，對(duì)患者的理解程度進(jìn)行評(píng)估；澄清或糾正指根據(jù)患者的理解程度進(jìn)行再次教育；最后一個(gè)階段，再次評(píng)估確認(rèn)患者掌握全部?jī)?nèi)容[9]。Teach-back法并非單一的提供信息過程，而是一種雙向式的信息傳遞，區(qū)別于傳統(tǒng)模式下的授課-答疑，Teach-back法通過對(duì)患者的理解程度進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估，對(duì)理解誤區(qū)進(jìn)行及時(shí)糾錯(cuò)、反復(fù)講解，可使患者準(zhǔn)確掌握知識(shí)、技能，是一種適用范圍廣泛的健康教育方法[10]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，觀察組收縮壓下降值、舒張壓下降值、血壓控制優(yōu)良率均高于對(duì)照組(P<0.01)，高血壓知識(shí)(診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)因素、相關(guān)疾病、家庭血壓監(jiān)測(cè))掌握率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。表明對(duì)社區(qū)高血壓患者采用Teach-back模式進(jìn)行健康教育，可提高患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度，有利于血壓控制。自我效能感是指?jìng)€(gè)人對(duì)自己是否有能力完成某一行為的期望，是個(gè)體對(duì)自我能力的認(rèn)知與評(píng)估[11]。自我效能感在原發(fā)性高血壓等慢性疾病的健康自我管理中具有重要作用，可提高患者的自我管理意識(shí)，改善其健康行為[12]。自我管理能力是指維持健康的身心狀態(tài)的能力，該能力是患者形成自我護(hù)理的基本條件[13]。本研究將患者的自我效能感與自我管理行為作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，觀察組自我效能量表中日常生活、正確用藥、遵醫(yī)行為、健康行為4項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)，自我管理行為量表中食鹽攝入、醫(yī)患交流、認(rèn)知性癥狀管理、耐力鍛煉、體能鍛煉5項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)。提示對(duì)社區(qū)高血壓患者采用Teach-back模式進(jìn)行健康教育，可有效提高患者的自我效能感與自我管理能力。

綜上所述，對(duì)社區(qū)高血壓患者采用Teach-back模式進(jìn)行健康教育，可使患者對(duì)疾病建立更為全面、準(zhǔn)確的認(rèn)知，提高其自我效能感與自我管理能力，有助于血壓控制與病情轉(zhuǎn)歸。受限于樣本容量，本研究所選擇的患者均來(lái)自同一個(gè)社區(qū)服務(wù)中心，結(jié)果穩(wěn)定性可能受到一定影響，下一步研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。